Лечение и профилактика отморожений 1 2 3 4 степени

Лечение отморожений

Лечение отморожения различно в период до согревания и после него. В первый период необходимо быстрое прекращение воздействия внешней низкой температуры, согревание всего тела пострадавшего. С этой целью пострадавшего помещают в ванну при температуре воды 37—40°. Он должен находиться в ванне до тех пор, пока температура тела не поднимется до нормальной (в случае замерзания) и не наступит ощущение теплового комфорта. Если отморожение не сопровождалось симптомами замерзания, согревать больного можно в теплом помещении, погружая в теплую воду (t° 37—40°) только пострадавшие конечности. При согревании следует осторожно и нежно массировать отмороженные участки. Массаж производят чисто вымытыми, продезинфицированными спиртом руками или надев стерильные перчатки. Если уже образовались пузыри или обнаружились участки омертвения, массаж не производят. После согревания кожу обрабатывают спиртом и на области отморожения накладывают стерильную утепленную повязку. При всех видах отморожения необходимо ввести профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ) и столбнячного анатоксина (0,5 мл). Ранее привитым против столбняка вводят только анатоксин, без сыворотки.

Серьезной ошибкой является растирание отмороженных конечностей снегом или погружение их в ледяные ванны. Это приводит не к согреванию отмороженных рук или ног, а к их дальнейшему и очень интенсивному охлаждению.  В последующие дни лечение проводят в зависимости от выяснившейся тяжести отморожения. При отморожении 1 и 2 степени лечение только консервативное — туалет; асептические сухие повязки. Пузыри, если они не повреждены, срезать или вскрывать нельзя; при вскрытых, нагноившихся пузырях отслоенный эпидермис следует удалить. При отморожении 3 степени консервативное лечение продолжают до отторжения омертвевших участков кожи, при отморожении 4 степени — до выявления истинной тяжести отморожения. На гноящиеся и гранулирующие поверхности кладут повязки со слабыми антисептиками (например, мазь Вишневского).

Оперативное лечение показано при отморожении 3 степени и состоит в пластическом замещении гранулирующих дефектов, образовавшихся после отторжения омертвевшего участка посредством пересадки кожи (аутопластика). При отморожении 4 степени неизбежна ампутация. Она осуществляется после предварительно произведенной некротомии (см.) и некрэктомии (см.). Наряду с местным лечением при любой степени отморожения необходимо усиленное питание больного, введение повышенного количества белков, витаминов. По показаниям — сердечные средства, антибиотики.

Профилактика отморожений должна осуществляться совместными усилиями врачей и фельдшеров, а также медсестер, обслуживающих промышленные предприятия, колхозы и совхозы, школы, детские сады, железнодорожный и морской транспорт.

Наиболее эффективное средство индивидуальной профилактики отморожений — закаливание. На втором месте в этом смысле стоит гигиенический режим — достаточное по времени года питание, правильное чередование труда и отдыха. Алкоголь не только не полезен для профилактики отморожений, но, повышая теплоотдачу и нарушая сознание, способствует его возникновению. Наилучшим образом предохраняет от отморожения теплая достаточно просторная обувь, непроницаемая для влаги, хорошо вентилирующаяся, в крепкие морозы — валенки, шерстяные чулки или портянки.

Промокшую обувь следует сушить, обязательно сняв ее с ног. Можно использовать картонные стельки или обертывать сапоги войлоком. При несении индивидуальной сторожевой службы на открытом воздухе, в ветер и мороз необходимы вязаные шлемы и маски, а также карманные грелки.

Смазывание кожи ног жирами или жирными лекарственными мазями не предупреждает отморожение. Жиры, прогоркая, раздражают кожу, что способствует наступлению отморожения. Необходимо проведение широкой санитарно-просветительной работы среди населения с разъяснением обстоятельств, способствующих развитию отморожения, мер их предупреждения. Особая форма холодовой травмы — ознобление (см.).

Лечение отморожений в периоде местной тканевой гипотермии и в периоде после согревания различается принципиально и методически. Задачей первого периода является возможно более быстрое прекращение общего и местного воздействия внешней низкой температуры. В этом периоде оперативное лечение никогда не осуществляется, поскольку ни глубину, ни распространение омертвения тканей сколько-нибудь точно определить нельзя. По той же причине и все способы местного медикаментозного лечения в этом периоде не могут найти широкого применения.

Все пострадавшие от отморожения в периоде местной тканевой гипотермии должны быть немедленно подвергнуты согреванию. Нельзя медленно и постепенно согревать отмороженные конечности, например в ледяных или очень холодных ваннах, как это рекомендовалось в недавнем прошлом. Подобные действия означают не согревание, а дальнейшее и притом интенсивное охлаждение пораженных внешним холодом участков конечностей.

Согревание отмороженных конечностей следует производить в водяных ваннах, температура воды в которых должна быть равной приблизительно 25—30°, а через 20—30 мин. постепенно достигнуть 37—40°. Местное согревание должно сочетаться с общим, для чего пострадавших нужно внести в хорошо натопленное помещение, укрыть одеялами и при необходимости обложить грелками. Вода в грелках не должна быть чрезмерно горячей, так как можно легко вызвать ожог отмороженных конечностей, температурная чувствительность которых в периоде тканевой гипотермии понижена или утрачена вовсе.

Согревание отмороженных конечностей в теплых водяных ваннах должно сопровождаться их массажем, который производят осторожно, но энергично, не опасаясь сломать или повредить отмороженные конечности. Массируют до тех пор, пока не появятся признаки восстановления кровообращения покровов или станет очевидным их омертвение. После согревания отмороженных участков тела на них накладывают асептическую или спиртовую повязку, и конечностям придается возвышенное положение. Пострадавшего помещают в согретую постель, ему дают горячее питье, вводят противостолбнячную сыворотку, а при очень тяжелых поражениях — антибиотики широкого спектра действия. Во всех случаях тяжелого отморожения в периоде местной тканевой гипотермии производят двустороннюю поясничную блокаду по А. В. Вишневскому. В течение 5—7 дней после описанного выше лечения определяются степень и распространение отморожения. К этому же сроку или несколько раньше исчезают клинические признаки отморожения I степени.

Задачей лечения в периоде после согревания является ликвидация патологических процессов, развивающихся как следствие реализовавшегося омертвения.

Вопрос об отношении к пузырям при лечении отморожения II степени, в отличие от недавнего прошлого, не считается в настоящее время принципиальным. Пузыри можно удалить, и это следует сделать, если они очень велики, разорваны или загрязнены. Их также пунктируют и подрезают у основания. Лучше всего не удалять пузыри в течение 7—8 дней; за это время они обычно повреждаются в процессе жизнедеятельности больного, и остатки их удаляют на очередной перевязке. К этому сроку дно пузырей при отморожении II степени уже эпителизируется. Особенно следует сохранять и оберегать от повреждений пузыри на ладонной поверхности пальцев и кисти, так как в этой области они имеют прочную покрышку из эпидермиса и хорошо защищают подлежащие слои кожи, что позволяет обходиться без повязки. Это в свою очередь дает возможность рано начать движение в суставах кисти и пальцев и предотвратить их тугоподвижность.

При отморожении лица лечение следует проводить открытым способом (без повязок), добиваясь скорейшего подсыхания погибших тканей и заживления под струпом.

Нагноение при отморожении II степени наблюдается очень редко.

Отморожение III степени в промежутке между удалением пузырей и образованием грануляций лечат при помощи асептических повязок или повязок с нейтральными мазями. Если наступила мумификация отмороженных участков, повязку можно не накладывать, а применять открытое лечение. При значительном нагноении показаны повязки с гипертоническим раствором, мазью Вишневского или другими аналогичными медикаментами. Местное применение мазей, содержащих антибиотики, не имеет преимуществ. Следует избегать применения растворов и мазей, содержащих анилиновые краски (бриллиантовый зеленый, шарлаховый красный и т. п.), а также дубителей, в частности растворов танина и азотнокислого серебра. Краски и дубители не оказывают при отморожении ни специфического, ни противомикробного действия. Создавая на поверхности пораженного участка корку, они препятствуют дренированию гранулирующих ран при отморожении III и IV степени и, главное, затрудняют диагностику глубины омертвения.

В подавляющем большинстве случаев площадь гранулирующих ран при отморожении III степени невелика, что обусловлено специфической локализацией отморожения. Поэтому небольшие гранулирующие раны концевых фаланг пальцев эпителизируются самостоятельно. Если эти раны значительны по площади (занимают, например, тыл стопы или область надколенника), показана дерматомная пластика, дающая, как правило, хорошие результаты. Она может потребоваться и при тяжелых и обширных отморожениях лица, которые весьма редки. При лечении отморожения III и IV степени показана лечебная физкультура и различные методы физиотерапии.

Оперативное лечение отморожения IV степени осуществляется по общим принципам хирургии. Некротомия (см.) и некрэктомия (см.) показаны при тотальном омертвении пальцев рук и ног, они должны производиться до образования плотной корки на поверхности отмороженных конечностей, но при ясно определимой демаркации.

Операцию производят или под местным обезболиванием, или без обезболивания после предварительной проверки нечувствительности омертвевшей кожи. Отступя дистально от демаркационной линии на 0,5—1 см, проводят линейные разрезы параллельно оси конечности через всю толщу омертвевших тканей (рис. 7, 1 и 2). При этом признаком правильности действий хирурга является отсутствие кровотечения. Однако возможны небольшие кровотечения из тканей, расположенных под кожей, поскольку в них еще может оставаться небольшое количество не полностью омертвевших кровеносных сосудов. Некротомия может быть произведена как единственный прием или быть первым этапом некрэктомии (отсечение в пределах некротических тканей). И то, и другое представляет собой подготовку для окончательной операции, т. е. ампутации в пределах здоровых тканей.

Наиболее часто при отморожении IV степени производят ампутацию и вычленение фаланг или пальцев целиком, но на руках надо резецировать по возможности фаланги и не удалять их жизнеспособные участки. Как показал опыт, в ряде случаев можно добиться приживления свободных кожных трансплантатов на торец культи пальцев, не прибегая к выкраиванию лоскутов жизнеспособной кожи и не резецируя необходимых для этого участков жизнеспособных фаланг.

Второй по частоте операцией при отморожении IV степени является вычленение пальцев в плюснефаланговом или пястно-фаланговом сочленениях. Относительно часто производят вычленение в суставах Лисфранка, позволяющее сохранить опороспособность ног. Чрезлодыжечная ампутация при полном омертвении стоп позволяет не прибегать к протезам и ограничиться ношением ортопедической обуви. Если кожа отмороженных конечностей омертвела, а подлежащие ткани сохранили жизнеспособность, при помощи современной кожной пластики восстанавливают кожный покров и тем самым отодвигают дистально уровень ампутации.

Как показал опыт Великой Отечественной войны, наиболее эффективными средствами профилактики отморожения являются рациональная обувь и одежда. Правильно организованная система предупреждения отморожений в зимних походах, на отгонных пастбищах, в горах, во всех ситуациях, когда возможно возникновение массовых отморожений, помогает избежать их. Смазывание кожи жиром или мазями как средство профилактики отморожений не оправдало себя. Лечение отдаленных последствий отморожения — см. Контрактура, Рубец.