Пельвиоперитонит — это воспаление брюшины малого таза.
Этиология и патогенез. Пельвиоперитонит может быть проявлением как септической, так и гонорейной инфекции; реже пельвиоперитонит развивается при туберкулезе мочеполовых органов. Заболевание возможно после абортов, родов и как следствие перехода воспалительного процесса с придатков матки или прорыва гнойных воспалительных образований придатков матки в брюшную полость. При метроэндометрите инфекция на тазовую брюшину распространяется по лимфатическим путям. Для гонореи более характерен путь распространения через маточные трубы. Воспаление брюшины сопровождается образованием серозного, серозно-фибринозного или гнойного экссудата. Экссудат при гонорее содержит много фибрина, который препятствует дальнейшему распространению патологического процесса, вызывая спаечный процесс между кишечником, сальником и органами малого таза.
Течение и симптомы. Начало заболевания острое: озноб, резкий подъем температуры, частый пульс, тошнота, возможна рвота, боли внизу живота, сухой обложенный язык, задержка стула. При пельвиоперитоните общее состояние больных страдает меньше, чем при разлитом перитоните (см.). Важно исключить разлитой перитонит, который является показанием к оперативному вмешательству. При пальпации живота отмечается резкая болезненность, явления мышечной защиты и положительный симптом Щеткина — Блюмберга только в нижних отделах живота. Влагалищное исследование в начале заболевания из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки не дает достаточно объективных данных. Тяжелое состояние больной в дальнейшем несколько улучшается: исчезают тошнота, рвота, сухость языка, пульс становится реже; на границе воспалительного инфильтрата образуется поперечная борозда, иногда хорошо заметная при осмотре живота больной. При влагалищном или ректальном исследованиях в прямокишечно-маточном пространстве можно обнаружить выпот и нередко выпячивание заднего влагалищного свода. Выпот смещает матку кверху и кпереди. Верхняя граница выпота при пальпации расположена выше лона. Она образована за счет припаявшихся петель кишечника и легко устанавливается по характерному тимпаническому перкуторному звуку. Выпот, определяемый по притуплению перкуторного звука, располагается несколько ниже. Следовательно, при пельвиоперитоните можно обнаружить характерное несоответствие между верхней (пальпаторной) и нижней (перкуторной) границей инфильтрата.
У большинства больных под влиянием терапии происходит постепенное улучшение общего состояния, температура снижается. Течение обычно затяжное. Начавшееся улучшение может смениться ухудшением. На месте рассосавшегося выпота появляются спайки. В результате спаечного процесса происходит смещение тазовых органов, нарушение их функции, появляются боли — все это приводит к снижению трудоспособности. Иногда температура приобретает ремиттирующий характер в связи с нагноением экссудата (см. Дуглас-абсцесс).
Лечение. При подозрении на пельвиоперитонит больную следует немедленно госпитализировать в сопровождении фельдшера или акушерки. Перед транспортировкой не следует вводить обезболивающих средств, которые могут изменить клиническую картину и усложнить окончательную диагностику заболевания. В стационаре назначают строгий постельный режим, механически и химически щадящую диету, витамины, обезболивающие средства (промедол, свечи с белладонной и др.), вводят внутривенно хлорид кальция. Применяют по назначению врача антибиотики (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин с нистатином и пр.). Для борьбы с обезвоживанием и ацидозом вводят внутривенно изотонический раствор хлорида натрия вместе с 5% раствором глюкозы до 2—2,5 л в сутки. При паретичском состоянии кишечника показано применение гипертонических клизм с последующим введением газоотводной трубки. В первые два дня заболевания местно применяют пузырь со льдом. За больной необходим тщательный уход.
Профилактика пельвиоперитонита заключается в ранней диагностике и рациональном лечении гинекологических заболеваний.
Пельвиоперитонит (pelviperitonitis; от лат. pelvis — таз и греч. peritonaion — брюшина; синоним peritonitis pelvis circumscripta) — воспаление брюшины малого таза.
Этиология. Пельвиоперитонит возникает вторично на почве первичного воспалительного процесса матки, маточных труб, яичников или тазовой клетчатки септической, гонорейной или туберкулезной этиологии. Пельвиоперитонит туберкулезной этиологии может возникнуть при туберкулезе кишечника, мезентериальных желез или метастатическим путем из других органов, пораженных туберкулезом. Иногда пельвиоперитонит развивается на почве острого аппендицита. К развитию тазового перитонита может привести прободение матки при ее выскабливании, повреждение заднего свода влагалища при акушерских операциях, иногда попадание химических веществ (при гистеросальпингографии), а также sub coitu.
Пельвиоперитонит может возникнуть при разрыве или микроперфорации пиосальпинкса или абсцесса клетчатки малого таза и попадании гноя в брюшную полость.
Чаще всего пельвиоперитонит развивается при распространении воспалительного процесса с матки и ее придатков на брюшинные покровы этих органов. В этом случае говорят о периметрите (воспалении брюшины, покрывающей матку) и периаднексите (воспалении брюшинного покрова придатков матки). Если на этой стадии воспалительный процесс не купируют, то он может распространиться на большую часть тазовой брюшины или даже на всю тазовую брюшину.
Патологическая анатомия. Патогенные микроорганизмы вызывают воспалительную реакцию брюшины малого таза с образованием выпота. При этом брюшина резко гиперемирована, инфильтрирована, нередко с фибринозно-гнойным налетом. В начале заболевания выпот, скопившийся в дугласовом кармане, мутный, а затем может приобрести гнойный характер. Если процесс не имеет тенденции к отграничению, то пельвиоперитонит может перейти в диффузный разлитой перитонит — воспаление всей брюшины.
Тазовая брюшина по сравнению с брюшиной верхних этажей брюшной полости обладает меньшей всасывающей способностью, а условия топографии препятствуют механическому затеканию экссудата в направлении из малого таза к диафрагме. Поэтому пельвиоперитонит при прочих равных условиях протекает более благоприятно, чем перитонит любого другого отдела брюшной полости, реже переходит в диффузный перитонит и вызывает меньшую интоксикацию. Однако воспалительный процесс в малом тазу не проходит бесследно для всей брюшины, в которой в той или иной степени развивается реактивное воспаление. Эта начальная стадия пельвиоперитонита называется открытой стадией. При хорошей сопротивляемости организма и правильном лечении воспалительный процесс постепенно начинает отграничиваться в области малого таза, то есть переходит в так называемую закрытую стадию. Сальник и петли кишечника, спаиваясь между собой, образуют своеобразный вал, выше которого процесс не распространяется. В этой стадии пельвиоперитонит может быть причиной образования абсцесса дугласова пространства (СМ. Дуглас-абсцесс).
Течение и симптомы. В начальной, открытой, стадии острого пельвиоперитонита отмечаются резкие боли в животе, особенно в нижних его отделах, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Наблюдается повышение температуры до высоких цифр. Пульс учащен, но соответствует температуре. Кожа лица часто гиперемирована. Язык суховат, обложен. Живот слегка вздут, особенно в нижних отделах, где можно определить напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга и др.). Пальпация живота и перкуссия его (особенно в нижней части) вызывают резкую болезненность. Интенсивность этих симптомов уменьшается в направлении от лобка к эпигастральной области. Перистальтика кишечника ослаблена, но, как правило, прослушивается. В крови высокий лейкоцитоз, ускоренная РОЭ и сдвиг формулы белой крови влево. Влагалищное исследование при остром пельвиоперитоните в начальной стадии заболевания в связи с картиной острого живота затруднено. Характерны резкая болезненность при смещении шейки матки, резкая болезненность и напряжение заднего свода влагалища. В дальнейшем можно определить выпот в прямокишечно-маточном углублении и выпячивание заднего свода влагалища. Иногда нечетко контурируется болезненная матка и утолщенные болезненные придатки.
При пельвиоперитоните гонорейной этиологии общее состояние больных лучше по сравнению с описанным, но болезненность живота выражена значительно сильнее.
При благоприятном течении быстро наступает отграничение процесса и улучшение общего состояния больной, но локальная болезненность при пальпации нижней части живота держится еще долго. Обычно течение пельвиоперитонита затяжное. Начавшееся улучшение может смениться ухудшением. На месте рассосавшегося выпота появляются многочисленные спайки — образуется хронический спаечный пельвиоперитонит. В результате спаечного процесса происходит смещение тазовых органов, нарушение их функции, появляются боли — все это приводит к снижению трудоспособности.
Осложнения. Если в результате пельвиоперитонита образовался абсцесс дугласова пространства и гнойник не вскрыт, то он может прорваться в прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище или брюшную полость. Перед прорывом гнойника в кишечник у больной появляются тенезмы, из прямой кишки выделяется слизь. После опорожнения гнойника с калом выделяется гной. Прорыв гнойника в мочевой пузырь приводит к выделению гноя с мочой и часто к возникновению восходящей инфекции мочевых путей. После опорожнения гнойника состояние больной улучшается. Прорыв же гнойника в брюшную полость приводит к разлитому перитониту.
Диагноз. Острый пельвиоперитонит необходимо дифференцировать с диффузным перитонитом, острым аппендицитом и внематочной беременностью. Для острого пельвиоперитонита характерно отсутствие картины общего тяжелого состояния, очень частого пульса, непрекращающейся рвоты, разлитой болезненности по всему животу, наблюдаемых при диффузном перитоните. В дифференциальной диагностике с острым аппендицитом большое значение, помимо анамнеза, имеют картина крови (значительное увеличение РОЭ при пельвиоперитоните) и характер иррадиации болей. От внематочной беременности пельвиоперитонит отличают характерные особенности анамнеза. Решающее значение приобретает диагностическая пункция заднего свода.
Лечение зависит от стадии заболевания и его этиологии. При пельвиоперитоните, возникшем из острого сальпингита или аднексита, лечение, начатое по поводу основного заболевания, надо продолжить. Вначале оно должно быть консервативным, направленным на ограничение воспалительного процесса и образование спаек. Строгий постельный режим, лед на низ живота, положение верхней части туловища должно быть несколько приподнятое. Двуручные влагалищные исследования следует максимально ограничить и проводить их бережно. Из медикаментозных средств назначают антибиотики (по 300 000 ЕД пенициллина 6 раз и 500 000 ЕД стрептомицина 2 раза в сутки с нистатином). Внутривенно капельным путем вводят физиологический раствор или 5% раствор глюкозы —1500—2000 мл и более (в зависимости от тяжести заболевания) с витаминами С и комплекса В. Очень хороший терапевтический эффект дает внутривенное капельное введение донорской крови —150—200 мл.
Для уменьшения болей применяют свечи с белладонной, антипирин, промедол, пантопон. В тяжелых случаях следует назначать сердечные средства (камфору, кофеин, кордиамин и т. п.). При явлениях пареза кишечника вводят внутривенно гипертонический (10%) раствор хлористого натрия, прозерин и ставят гипертоническую или сифонную клизму.
При флюктуации, уплощении или выпячивании заднего свода влагалища делают пункцию заднего свода. Получив гной, берут его на посев для выяснения возбудителя заболевания и определения антибиограммы и производят заднюю кольпотомию (см.). Через кольпотомное отверстие вставляют резиновую дренажную трубку, по которой в брюшную полость вводят антибиотики. При прободном пельвиоперитоните или перитоните (прорыв гноя из пиосальпинкса, нагноившейся кисты яичника или абсцесса клетчатки малого таза) показано срочно чревосечение и удаление гнойного очага с последующим широким дренированием брюшной полости, лучше всего через задний свод (задняя кольпотомия) и переднюю брюшную стенку.
Если пельвиоперитонит отграничился, то есть перешел в так называемую закрытую стадию, то продолжают противовоспалительное лечение, как при воспалительных заболеваниях гениталий в острой и подострой стадиях (см. Аднексит, Параметрит). При переходе заболевания в хроническую стадию с образованием множества спаек рекомендуют физиотерапевтическое лечение и гинекологический массаж под строгим контролем температуры, состава крови и общего состояния больной. Вначале применяют ионогальванизацию (ионофорез) с йодистым калием или хлористым кальцием, потом постепенно переходят к тепловым процедурам: светолечение, диатермия, индуктотермия, грязе- и парафинолечение и т. п.
Профилактика пельвиоперитонита заключается в профилактике воспалительных гинекологических заболеваний. См. также Перитонит.