Цитомегалия — это вирусное заболевание, характеризующееся появлением в тканях и органах своеобразных гигантских клеток с внутриклеточными включениями. Местом первичной фиксации вируса являются слюнные железы. Болеют цитомегалией дети, преимущественно грудного возраста.
Цитомегалические изменения у новорожденных доказывают возможность трансплацентарного заражения; установлен и алиментарный путь передачи вируса через молоко матери. Вирус цитомегалии действует на плод во все периоды внутриутробного развития и может быть причиной эмбриопатии, фетопатии, недоношенности и мертворожденности.
Различают локализованную и генерализованную формы цитомегалии. При локализованной форме поражаются слюнные железы и регионарные лимфатические узлы. При генерализованной форме чаще поражаются почки, легкие, печень, поджелудочная и щитовидная железа, надпочечники, гипофиз, желудочно-кишечный тракт, мозг и др. Процесс заканчивается развитием фиброза органа. Цитомегалия может протекать как сепсис или гемолитическая болезнь новорожденных. При этом наблюдаются явления токсикоза, выраженная желтуха, гепатоспленомегалия, подкожные кровоизлияния. Могут быть судороги, парезы и параличи, гидроцефалия, симптомы интерстициальной пневмонии (одышка, цианоз). В крови — анемия, эритробластоз, тромбоцитопения. Методы специфического лечения и профилактики не разработаны. Применяют при лечении стероидную терапию (преднизолон) в течение 10— 30 дней (по 0,8—1 мг/кг веса в сутки), повторное введение гамма-глобулина (по 3 мл через два дня внутримышечно). Для подавления вторичной инфекции в острый период применяют антибиотики.
Цитомегалия (от греч. kytos — клетка и megalos — большой; синоним: cytomegalia infantum, инклюзионная цитомегалия, болезнь генерализованных включений) — вирусное заболевание, характеризующееся образованием в тканях и органах гигантских клеток с крупным внутриядерным включением.
Этиология и патогенез. Вирус цитомегалии поражает не только человека, но и животных. Однако заражение животных для диагностических целей невозможно, так как вирус обладает строгой видовой специфичностью. При посеве на тканевую культуру эмбриональных человеческих фибробластов вирус оказывает цитопатогенный эффект. В сыворотке больного обнаруживают специфические антитела.
Местом первичной фиксации вируса являются слюнные железы. Околоушные железы поражаются чаще, чем подчелюстные и подъязычные. Болеют преимущественно дети грудного возраста (чаще 4—б мес.). Заболевания детей старшего возраста и взрослых являются казуистикой. Цитомегалические изменения у мертворожденных доказывают возможность трансплацентарного заражения. Пути передачи вируса после рождения не выяснены. Вирус цитомегалии действует на плод во все периоды внутриутробного развития и может быть причиной эмбриопатии, фетопатии, недоношенности и мертворожденности. Распространение вируса по организму происходит гематогенным путем, о чем свидетельствует наличие васкулитов в пораженных органах. Локализованная форма цитомегалии характеризуется поражением слюнных желез и регионарных лимфатических узлов. Возможность виремии при этой форме болезни не исключает развития общего токсикоза даже без генерализованного поражения других органов.
Генерализация инфекции наступает чаще вследствие предшествующего ослабляющего организм патологического процесса, реже возникает самостоятельно.
Патологическая анатомия. Вид клеток тканей и органов с цитомегалическим превращением напоминает совиный глаз. Включение, которое вирус дает в ядре клеток, достигает 8—10 мк в диаметре. Вокруг включения имеется зона просветления, окаймленная ядерной оболочкой, контуры которой подчеркнуты скоплением хроматина и нуклеолей. Ядро располагается в цитоплазме эксцентрично. В цитоплазме тоже обнаруживаются включение и зерна нуклеопротеидов. Ядерное включение в эксперименте образуется на 12—15-й день после заражения, цитоплазматическое — через 6—8 дней после появления ядерного. При локализованной форме макроскопически слюнные железы могут быть слегка увеличены, полнокровны. Регионарные лимфатические узлы сочные, полнокровные; в редких случаях заметно увеличены, что сопровождается клиническими симптомами лимфаденита. Микроскопически в эпителии протоков и секреторных отделов слюнных желез выявляются типичные гигантские клетки с включениями (рис. 1); попадая в просвет протоков, они обнаруживаются в мазках из слюны. В интерстиции железы развиваются лимфогистиоцитарные инфильтраты и гранулемы. Процесс заканчивается развитием фиброза органа. В регионарных лимфатических узлах — ретикулярная гиперплазия. изредка гигантские цитомегалические клетки.
При генерализованной форме чаще поражаются почки и легкие, затем (в убывающей частоте) печень, поджелудочная железа, щитовидная железа, надпочечники, гипофиз, желудочно-кишечный тракт, мозг, глаз (сетчатка), миокард. Во всех перечисленных органах вирус цитомегалии дает образование характерных гигантских клеток, развитие лимфогистиоцитарных интерстициальных инфильтратов и формирование гранулем из светлых ретикулярных и лимфоидных клеток. Процесс завершается фиброзом. В почках цитомегалические изменения локализуются преимущественно в клетках проксимальных отделов нефрона (рис. 2); в межуточной ткани — картина интерстициального нефрита. Слущивание цитомегалических клеток в просвет канальцев позволяет их обнаружить в моче. В легких — интерстициальная и катарально-десквамативная пневмония, перибронхиты и периваскулярные инфильтраты. Цитомегалические клетки наблюдаются в бронхиальном и альвеолярном эпителии (рис. 3) и могут быть обнаружены в мокроте. В печени цитомегалические изменения отмечаются преимущественно в эпителии желчных ходов с развитием подострого продуктивного гепатита. В головном мозге изменения локализуются преимущественно в субэпендимарной зоне мозговых желудочков. Здесь наблюдаются очажки некрозов с обызвествлениями. Цитомегалические изменения отмечаются в клетках глии, эпендимы и сосудистых сплетений, в ганглиозных клетках. В желудочно-кишечном тракте цитомегалические изменения эпителия слизистых оболочек сопровождаются катаральными и язвенными процессами. Поражение вирусом цитомегалии поджелудочной железы некоторые исследователи считают причиной кистозного фиброза (см. Муковисцидоз).
Генерализованная форма цитомегалии часто сопровождается геморрагическим диатезом в виде петехий на коже и геморрагий во внутренних органах и наличием реактивного эритробластоза (см. Эритробластозы реактивные) с образованием очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке, лимфатических узлах.
При внутриутробной генерализации процесса в эмбриональном периоде возникают пороки формирования органов (почек, легких, мозга, печени, кожи и др.); в плодном — нарушения тканевой дифференцировки и тяжелые цирротические изменения (например, в печени, поджелудочной железе и т. д.).
Макроскопический диагноз генерализованной цитомегалии затруднителен и может быть заподозрен при наличии геморрагического диатеза в сочетании с пневмонией, гепатоспленомегалией, общей желтухой и явлениями энцефалита. Особенно следует думать о возможности генерализованной цитомегалии в случаях сочетания перечисленных изменений с пороками развития органов. Окончательный диагноз устанавливается только после гистологического исследования. Рекомендуется во всех случаях смерти детей до года или до 1,5 лет жизни исследовать слюнные железы, а особенно у мертворожденных и у плодов. Такое массовое исследование выявляет зараженность вирусом цитомегалии от 8 до 32% (по данным Эсбаха).
Рис. 1. Цитомегалический метаморфоз клеток эпителия выводного протока слюнной железы.
Рис. 2. Цитомегалический метаморфоз одной из клеток проксимального отдела извитых канальцев почки с пролиферацией ретикулярных элементов в интерстиции.
Рис. 3. Цитомегалический метаморфоз альвеолярного эпителия легкого; в альвеолярных перегородках лимфомоноцитарная пролиферация.
Клиническая картина и симптомы. Течение цитомегалии может быть острое, подострое или затяжное. Подострое течение может закончиться катастрофически .
В некоторых случаях цитомегалия может протекать как сепсис. Клинические проявлении локализованной формы цитомегалии слабо выражены и обычно не диагностируются. Клинические проявления генерализованной формы цитомегалии разнообразны и зависят от поражения того или другого органа и от возраста больного.
При врожденной цитомегалии нередко дети рождаются недоношенными, с различными пороками развития (сердечно-сосудистой, мочеполовой, костной системы, желудочно-кишечного тракта, глаз и т. д.). У новорожденных заболевание протекает с желтухой, анемией, гепато-лиенальным, геморрагическим синдромом, имеет сходство с гемолитической болезнью новорожденных (на почве несовместимости крови матери и ребенка) или гепатитом другой этиологии.
Желтуха обнаруживается обычно с первых дней жизни; она связана с поражением эпителия желчных путей, клеток печени, желчными тромбами, повышенным гемолизом эритроцитов. Интенсивность и продолжительность желтухи при цитомегалии различны; она держится от 4—5 недель до 2—3 месяцев, напоминая иногда затянувшуюся физиологическую желтуху.
В течении заболевания возможны периоды улучшения и обострения. Испражнения обычно желтого цвета или слегка обесцвечены. Моча желтая, реже насыщенная; желчные пигменты и уробилин определяются не всегда. В сыворотке крови билирубин повышен, обычно прямой. В тяжелых случаях цитомегалического гепатита трансаминаза и альдолаза значительно повышены. Гепатит при цитомегалии может развиться внутриутробно, тогда при рождении у ребенка отмечаются симптомы врожденной атрезии желчных путей. У некоторых новорожденных желтуха слабо выражена, но отмечается выраженная анемия с увеличением селезенки, часто с геморрагическим синдромом. В крови эритробластоз, ретикулоцитоз и тромбопения.
У новорожденных и детей преимущественно первого года жизни может наблюдаться цитомегалический продуктивный менингоэнцефалит, сопровождающийся повторными судорогами. У некоторых детей при рождении отмечается микроцефалия или быстро развивающаяся гидроцефалия, на рентгенограмме черепа иногда выявляются кальцификаты. Из спинномозговой жидкости выделяется вирус цитомегалии. В дальнейшем у таких детей наблюдается значительная отсталость или полная задержка умственного развития. Поражение мозга у новорожденных детей в первые дни жизни дает сходную клиническую картину с внутричерепным кровоизлиянием; последнее иногда действительно имеет место наряду с цитомегалическим энцефалитом, с острой или подострой формой токсоплазмоза. В редких случаях при цитомегалии наблюдается поражение глаз (хориоретинит, катаракта, неврит зрительного нерва, порок развития глаза).
У детей старше месяца цитомегалия чаще всего проявляется в виде интерстициальной пневмонии, бронхита и перибронхита. У больных наблюдается кашель, одышка и цианоз разной степени. Кашель в некоторых случаях начинается с первых недель жизни, вначале сухой, слабый, в дальнейшем усиливается, становится навязчивым, иногда коклюшеподобным. В легких сухие и влажные хрипы выслушиваются не всегда. Пневмонии при цитомегалии могут протекать остро, подостро и с рецидивами. В связи с присоединением бактериальной инфекции наблюдаются очаговые или абсцедирующие пневмонии, осложненные плевритом, пиопневмотораксом, сепсисом. По мнению некоторых авторов, цитомегалические пневмонии часто сочетаются с пневмоцистными и с муковисцидозом. Цитомегалия тяжело протекает в сочетании с другими инфекциями (коклюш, ветряная оспа, корь и др.).
При цитомегалии часто наблюдается поражение почек (интерстициальный очаговый или диффузный нефрит), клинические проявления которого чаще отсутствуют или выражены очень слабо. В моче имеются следы белка, единичные гиалиновые цилиндры и лейкоциты. В редких случаях наблюдается гематурия. У больных цитомегалией, имеющих порок развития почек и мочевыводящих путей, часто присоединяется бактериальная инфекция, отмечаются лейкоцитурия, цилиндрурия, эритроцитурия и симптомы почечной недостаточности.
У детей старше 5 месяцев, иногда раньше (у недоношенных), наблюдаются острые поражения желудочно-кишечного тракта — катаральный или язвенный колит, дуоденит. У грудных детей иногда появляется частый жидкий стул с быстрым развитием токсикоза, заканчивающегося летально. Встречается сочетание цитомегалии с кишечной коли-инфекцией.
При цитомегалии довольно часто страдает поджелудочная железа. В клинике это проявляется развитием гипотрофии и низким содержанием ферментов в дуоденальном соке (липазы, диастазы, трипсина). Из эндокринных желез поражаются гипофиз, надпочечники, щитовидная, околощитовидная, вилочковая железы, яичник и яички.
При цитомегалии у детей могут наблюдаться врожденные пороки сердца и крупных сосудов, кожные ангиомы, реже острые миокардиты, фиброэластоз эндокарда.
У детей грудного возраста в очень редких случаях отмечается поражение кожи в виде крупнопластинчатого шелушения, длительно существующей опрелости или незаживающей язвы.
Диагноз. Цитомегалия у детей может быть заподозрена при недоношенности, врожденных пороках развития, затянувшейся желтухе у новорожденных, кожных кровоизлияниях с тромбопенией, анемиях, гепато-лиенальном синдроме, повторных судорогах, упорном кашле, длительно текущей бронхопневмонии, плохом нарастании веса и др. Клинический диагноз должен быть подтвержден вирусологически (посев на тканевую культуру) или цитологически. Специфические цитомегалические клетки обнаруживают в пунктате органов или в осадках слюны, мочи, ликворе, желудочном содержимом. В сыворотке больных старше 5 месяцев могут быть обнаружены комплементсвязывающие и вируснейтрализующие антитела.
Прогноз раньше считали абсолютно неблагоприятным. В настоящее время диагностируются легкие формы, доказанные вирусологически, с благоприятным исходом. Катамнестическое обследование выздоровевших детей показало, что большинство из них физически и умственно развивается нормально; у части детей, имевших нервные симптомы после рождения, наблюдается физическая и умственная отсталость.
При локализованной форме цитомегалии тяжело протекают присоединившиеся заболевания. При наслоении инфекции (вирусной, бактериальной), при хирургическом вмешательстве может быстро наступить генерализация цитомегалии с развитием токсикоза. При виремии поражаются сосуды, нарушается кровообращение в различных органах; заболевание иногда быстро заканчивается летально.
Генерализованные формы цитомегалии могут быть основной причиной смерти. Смерть детей чаще наступает от пневмонии при явлениях токсикоза, энцефалитического (судороги), гипертермического синдрома, иногда синдрома Уотерхауса — Фридериксена, вследствие поражения надпочечников (некрозы, кровоизлияния), сердечной или почечной недостаточности или в результате тяжелых кровоизлияний в органы.
Лечение. Специфического лечения нет. Применяют стероидную терапию (преднизолон) в течение 10—30 дней (по 0,8— 1 мг/кг веса в сутки), повторное введение гамма-глобулина (по 3 мл через два дня внутримышечно), внутривенно — плазму, кровь. Для подавления вторичной инфекции в острый период применяют антибиотики и симптоматическую терапию.