Диагностика язвенной болезни

Диагноз ставят на основании анамнеза, наличия типичного болевого синдрома, рентгенологического исследования, исследования секреторной и моторной функции желудка, гастроскопии. Реакция на скрытую кровь в кале при наличии других симптомов Язвенная болезнь представляет известную ценность для суждения об активности язвенного процесса.


Рис. 2. Язва желудка (рентгенограмма): 1 — язвенная ниша на контуре малой кривизны (указана стрелкой); 2 — вал вокруг ниши в виде светлого ободка в устье язвы (указано стрелками).
язва желудкаЯзва желудка (гастроскопия)

Рентгенодиагностика язвенной болезни основывается на характерных морфологических изменениях и функциональных нарушениях. К морфологическим признакам относится ниша (рис. 2), вал вокруг нее и конвергенция (схождение) складок. Ниша образуется вследствие заполнения барием углубления в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Относительно легко выявляются язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка. Труднее выявляются внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки, язвы пилорического канала, язвы верхней части желудка и большой кривизны желудка. Обнаруживаемый нередко в период обострения язвенной болезни вал вокруг ниши отображает отек тканей, окружающих язвы. Конвергенция складок слизистой оболочки свидетельствует о перестройке ее рельефа.
К функциональным признакам язвенной болезни, обнаруживаемым при рентгенологическом исследовании, относятся гиперсекреция, повышение тонуса желудка и усиление перистальтики. Процесс рубцевания язвы может повести к изменению формы желудка (улиткообразный, в виде песочных часов) и двенадцатиперстной кишки (трилистник, молоток и др.). Гастроскопия (см.) дает представление о форме, величине, глубине и точном расположении язвы. С помощью гастроскопии можно оценить эффективность терапевтических мероприятий и установить анатомическое выздоровление или только улучшение язвенного процесса. С помощью гастроскопии установлено, что исчезновение ниши не всегда означает исчезновение язвы, так как с уменьшением отека и спастических явлений уменьшается вал, способствующий образованию ниши, но язвенный дефект при этом может остаться. С помощью гастроскопии удается распознать скрытые (или немые) и плоские язвы, которые не обнаруживаются рентгенологическим исследованием, а также язвы, подвергшиеся малигнизации (злокачественному перерождению). В сомнительных случаях для решения вопроса о малигнизации большое значение имеет гастроскопическая биопсия, т. е. окончательный диагноз может быть установлен только на основании гистологических данных.
Осложнения могут развиваться медленно (спайки, сужение привратника, пенетрация) или возникать внезапно (перфорация, массивное кровотечение).
Симптомы прободения язвы весьма типичны. Больные жалуются на очень сильные боли, возникающие внезапно, как от удара ножом («кинжальные боли»), в подложечной области и тотчас распространяющиеся на всю верхнюю половину живота. Боли сковывают больного, вынуждая его избегать перемены положения тела. Живот доскообразно уплощен, иногда даже несколько втянут, не участвует в дыхании. При поверхностной пальпации определяется симптом мышечной защиты, выраженный, как правило, во всех отделах брюшной стенки. Очень отчетлив симптом Щеткина — Блюмберга — появление резкой боли в животе после быстрого внезапного прекращения давления пальцем руки на переднюю стенку брюшной полости. Перкуторно почти всегда обнаруживается уменьшение и отсутствие печеночной тупости, говорящее о наличии свободного газа в брюшной полости (под диафрагмой). Отмечается бледное осунувшееся лицо, холодный пот, брадикардия, вскоре сменяющаяся значительным учащением пульса. Тошноты и рвоты обычно не бывает. Необходима срочная госпитализация.
При желудочно-кишечных кровотечениях необходима срочная госпитализация. До прибытия врача принимают меры для остановки кровотечения: полный покой со строгим постельным режимом, холод на живот, применение средств, повышающих свертываемость крови — хлорид кальция 10 мл 10% раствора внутривенно, викасол 3 мл 1% раствора внутримышечно, переливание гемостатических доз крови 100—150 мл (под наблюдением врача).
При угрожающем жизни продолжающемся кровотечении (снижение кровяного давления, неэффективность консервативных средств, падение гемоглобина, дегтеобразный стул, повторные кровавые рвоты) показана экстренная операция.
Прогноз при язвенной болезни устанавливают индивидуально в зависимости от возраста, пола больного, локализации язвы, особенностей клинического течения (частота рецидивов), наличия осложнений сопутствующих заболеваний, а также бытовых и профессиональных условий.
Летальный исход при язвенной болезни возможен лишь при возникновении осложнений: кровотечение, перфорация.

Диагноз неосложненной формы язвенной болезни ставят на основании анамнеза, наличия болевого синдрома, рентгенологического исследования и исследования желудочной секреции (при применении физиологических раздражителей).
Гастроскопия позволяет установить язвенный дефект, не обнаруженный при рентгенологическом исследовании.
Полученные при помощи гастроскопического исследования данные о заживлении язвенного дефекта более достоверны, чем рентгенологические, так как исчезновение ниши не всегда означает исчезновение язвы. Начинающееся перерождение язвы в рак тоже выявляется гастроскопически (см. Гастроскопия).
Секреторная деятельность желудка повышается в пищеварительный и межпищеварительный период при язве двенадцатиперстной кишки.
При язве желудка этот показатель остается либо в пределах нормальных цифр, либо снижается.
Реакция на скрытую кровь в кале при наличии других симптомов представляет несомненную ценность для суждения об активности язвенного процесса.
Дифференциальный диагноз. Решающее значение в дифференциальном диагнозе между язвенной болезнью и хроническим гастритом (см.) имеют гастроскопия и гастробиопсия.
Чрезвычайно сложна и требует применения всех современных методов исследования (в совокупности) дифференциальная диагностика между язвой желудка и злокачественными новообразованиями (первично-язвенная форма рака, изъязвленные карциномы и так называемые рак из язвы) (см. Желудок, опухоли).
Большое место в дифференциальном диагнозе язвенной болезни занимают заболевания желчных путей.
Особенно большие трудности возникают при дифференцировании этих заболеваний у женщин.
Следует учитывать, что язвенная болезнь у женщин детородного возраста встречается реже, чем у мужчин, а поражения желчных путей чаще.
Характерными отличительными признаками холецистита являются: отсутствие периодичности и суточного ритма болей, более короткие периоды обострения заболевания по сравнению с язвенной болезнью; локализация болей в правом подреберье с иррадиацией вверх и вправо; локальная болезненность в точке желчного пузыря, наличие положительного френикус-симптома; обострение болей после приема жирной пищи, физической нагрузки, тряской езды; при исследовании дуоденального содержимого — наличие воспалительных элементов. При калькулезном холецистите боли могут сопровождаться повышением температуры, желтухой.
Известное значение имеет положение больного во время приступа болей — вынужденное при язвенной болезни и беспокойное, со стремлением найти более выгодное положение при печеночной колике. Большое значение для диагноза имеют рентгенологические исследования желчных путей (см. Холецистография, Холангиография).
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки нередко осложняется холециститом. Язвенную болезнь следует дифференцировать также с хроническим панкреатитом. Боли при хроническом панкреатите носят неопределенный, иногда опоясывающий характер, локализуются слева от средней линии в верхней половине живота. Может обнаруживаться левый френикус-симптом. Иногда боли при язвенной болезни локализуются в правом нижнем квадранте живота. В таком случае ее следует дифференцировать с хроническим аппендицитом, при котором боли носят приступообразный характер, иррадиируют в правую ногу, сопровождаются повышением температуры, лейкоцитозом, отсутствуют периодичность и сезонность болей.
Язвенную болезнь следует дифференцировать с различными заболеваниями кишечника (колиты, мегаколон, дискинезии, карцинома проксимальной части толстой кишки, илеоцекальный туберкулез), которые нервнорефлекторным путем вызывают желудочные диспепсии. Лабораторные, ректороманоскопические, ангиографические (сосудов брюшной полости) и рентгенологические данные уточняют диагноз.
Грыжа белой линии живота и диафрагмальная грыжа иногда вызывают появление диспептических явлений и болей, зависящих от приема пищи и нередко симулирующих язвенную болезнь. Грыжу белой линии живота обнаруживают при пальпации и перкуссии живота (возникает резкая болезненность по средней линии живота на ограниченном участке). Диафрагмальную грыжу обнаруживают при специальном рентгенологическом исследовании (в положении лежа).
Так называемый раздраженный желудок встречается преимущественно в молодом возрасте. Клинические проявления его схожи с язвой двенадцатиперстной кишки: секреторные показатели резко повышены, но на первый план выступают диспептические расстройства; мучительные, периодически возникающие изжоги. Необоснованно ставят диагноз хронического гиперацидного гастрита, тогда как, по-видимому, это состояние является функциональной стадией язвенной болезни. Боли при высоко расположенных язвах тела желудка нередко принимают за стенокардитические. Необходимо учитывать связь этих болей с приемом пищи, их ритмический характер и негативные электрокардиографические данные в покое и после пищевой нагрузки. К. Широкова.
Рентгенодиагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основывается на выявлении характерных морфологических и функциональных изменений.
К рентгеноморфологическим признакам относятся ниша (рис. 1,1), вал вокруг ниши (рис. 1,2) и конвергенция складок (рис. 2). Симптом ниши является прямым отображением язвы и поэтому имеет наибольшее диагностическое значение. Выявление ниши в значительной степени зависит от размеров, формы и локализации язвы. Трудно диагностируются плоские, поверхностные язвы. Глубокая язва небольшого диаметра также иногда не выявляется в силу того, что вход в нее может быть закрыт отечными окружающими тканями. Относительно легко выявляются язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка (наиболее частая локализация). Труднее выявляются язвы антрального отдела и внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки и особенно трудно субкардиальные язвы и язвы большой кривизны желудка. В нормальных условиях в силу косого расположения складок в этих отделах часто образуется выраженная зубчатость, на фоне которой трудно выявить язвенную нишу.
В зависимости от локализации язвы и позы больного ниша выявляется либо на контуре, либо на рельефе. Язву тела желудка, как правило, легко удается вывести на контур, в отличие от язвы передней и задней стенок антрального отдела желудка.
Ниша на рельефе обнаруживается в виде контрастного пятна правильной округлой формы с довольно четкими контурами, диаметром около 5 —10 мм, иногда и больше.
Ниша на контуре обычно имеет вид остроконечного выступа с ровными очертаниями. При увеличении размеров язвы дно ее становится тупым, закругленным (рис. 1,1). Если дно ниши неровное, есть основания заподозрить прикрытую перфорацию. Неровность дна язвы может также обусловить выступание в язвенный кратер обнаженного сосуда, который на профильном изображении язвы выглядит в виде небольшого дефекта наполнения в нише.

Рис. 1. Язва желудка: 1 — язвенная ниша на контуре малой кривизны (указана стрелкой); 2 — вал вокруг ниши в виде светлого ободка в устье язвы.

Язвенная ниша, как правило, окружена более или менее выраженным валом, морфологическим субстратом которого являются отек тканей, окружающих язву, ретракция слизистой оболочки вследствие сокращения мускулатуры желудка [Берг (Н. Н. Berg), Форсселль (G. Forssell)] и развитие соединительной ткани. В прямой проекции вал имеет вид светлого ободка вокруг ниши, наружные очертания которого нечеткие, постепенно переходящие в рельеф окружающей слизистой оболочки. Если удается вывести нишу на контур, получается профильное изображение вала. При этом по обе стороны от ниши выявляются симметричные дефекты наполнения. Исследуя взвесью бария не очень густой консистенции и используя жесткое излучение (100—125 кВ), можно получить изображение вала на всю ширину перешейка язвы. В этом случае вал выглядит в виде светлого ободка в устье язвы (рис. 1, 2), ширина которого варьирует в зависимости от степени отека краев язвы и выраженности склеротического процесса. В этом широком светлом ободке иногда прослеживается еще одна более тонкая полоска — так называемая линия Хемптона, которую считают отображением сократившейся слизистой оболочки. Появление линии Хемптона в процессе лечения расценивают как благоприятный прогностический признак, указывающий на уменьшение воспалительной инфильтрации и отека окружающих тканей.
Перестройка рельефа при язвенной болезни не ограничивается только конвергенцией складок. Для язвенной болезни характерен грубый рельеф слизистой оболочки желудка, нередко с утолщением складок по всему желудку. Часто складки направляются косо и поперечно, образуя на большой кривизне грубую зубчатость. В основе изменений рельефа слизистой оболочки при язвенной болезни лежат различные процессы. Необходимо учитывать спастическое сокращение различных слоев мускулатуры желудка. Значительную роль в изменении рельефа играет сопутствующий гастрит, а также функционально-морфологическая перестройка слизистой оболочки.

Рис. 2. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки (указана стрелкой). Медиальный контур луковицы сглажен. Отчетливо видна конвергенция складок к нише.


К функциональным признакам язвенной болезни, обнаруживаемым при рентгенологическом исследовании, относятся гиперсекреция, нарушения тонуса и перистальтики, спастические деформации, перестройка рельефа я др.
Гиперсекреторную жидкость в желудке можно обнаружить даже во время обзорной рентгеноскопии брюшной полости. При исследовании с барием наблюдается седиментация. Перемешиваясь со слизью, контрастная масса становится негомогенной. Количество жидкости быстро нарастает в процессе исследования. При тугом заполнении желудка гиперсекреторная жидкость выглядит в виде полупрозрачной полосы между газовым пузырем и взвесью бария.
Тонус желудка при язвенной болезни чаще всего повышается, перистальтика усиливается. Периоды энергичной моторики становятся  более продолжительными, паузы покоя —  короткими. В зоне самой язвы наблюдается ослабление перистальтических волн [Г. А. Зедгенидзе, Френкель (A. Frankel)]. Для язв антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки характерна быстрая опорожняемость пораженного отдела.
Для выявления язвы большое значение имеют спастические и рубцовые деформации пораженного органа. Эти деформации в большинстве случаев настолько типичны, что позволяют с категоричностью говорить о язвенной болезни в настоящем или прошлом (Ю. Н. Соколов и др.).
Весьма характерен для язвы желудка симптом де Кервена — спастическое сокращение круговой мускулатуры при язве малой кривизны. При этом на большой кривизне образуется втяжение, которое в виде «указующего перста» направлено в сторону язвы. Длительно существующий спазм ведет к развитию рубцовой соединительной ткани, в результате чего желудок приобретает форму песочных часов (рис. 3). Другой вариант деформации желудка заключается в укорочении малой кривизны. Прогрессирующее разлитие склероза в конечном счете приводит к образованию улитко- или кисетоподобного желудка (рис. 4). При этом привратник подтягивается к кардии, а синус провисает книзу. Деформация желудка может ограничиваться антральным отделом, который либо суживается, напоминая картину при ригидном антральном гастрите, либо улиткообразно скручивается.

Рис. 3. Деформация желудка в форме песочных часов.
Рис. 4. Улиткоподобный желудок. Малая кривизна укорочена. Привратник вместе с луковицей подтянут вверх и влево.
Рис. 5. Схематическое изображение этапов деформации луковицы двенадцатиперстной кишки при язве (по Окерлунду). Язва малой кривизны (указана стрелкой). Последовательное развитие укорочения малой кривизны, втяжения большой кривизны и дивертикулообразного расширения наружного кармана.

Очень разнообразны язвенные деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Луковица приобретает неправильную форму вследствие воспалительного отека, стойких спастических сокращений и рубцевания. Основные закономерности деформаций луковицы (рис. 5) были представлены Окерлундом (A. Akerlund), а позднее дополнены В. А. Фанарджяном. В общем луковица деформируется по тем же закономерностям, что и желудок. При локализации язвы вблизи малой кривизны возникают укорочение последней и сглаженность медиального кармана. Появляется дефект наполнения большой кривизны, обусловленный, как полагают, спазмом или рубцеванием. Наружный карман, как правило, дивертикулообразно растягивается. В зависимости от локализации язвы и выраженности воспалительных, спастических и Рубцовых явлений луковица приобретает вид молотка, трилистника и пр.
При осложнении язвенной болезни рентгенологическая картина обогащается рядом дополнительных симптомов. В случае пенетрации ниша проникает далеко за контур желудка и может быть трехслойной: нижний слой — барий, средний — жидкость, верхний — газ. Для перфорации характерно наличие газа в брюшной полости под правым куполом диафрагмы. Излившееся в брюшную полость содержимое желудка, а также реактивный выпот выявляются в виде множественных мелких серповидных теней и более широких горизонтальных уровней между раздутыми газом петлями кишечника.
Стеноз привратника при язвенной болезни, как правило, имеет органический рубцовый характер. Исключительно редко причиной стеноза является спазм привратника. Стеноз привратника ведет к более или менее длительной задержке эвакуации. Даже при полностью компенсированных стенозах опорожнение желудка замедлено. Нередко контрастная масса задерживается в желудке в течение нескольких суток. При обзорной рентгеноскопии в эпигастрии определяется интенсивная тень увеличенного желудка, заполненного большим количеством жидкости, слизи и пищи. Газовый пузырь желудка выглядит в виде узкой полоски над широким горизонтальным уровнем жидкости. Стеноз привратника сначала сопровождается усилением перистальтики, а в дальнейшем — изменением ритма моторики. Периоды двигательной активности становятся короткими, паузы покоя — более длинными.
Очень большое значение имеет рентгенодиагностика малигнизирующихся язв. Язвы разной локализации имеют различную тенденцию к озлокачествлению. Так, например, язвы двенадцатиперстной кишки практически не малигнизируются. Язвы разных участков желудка также имеют неодинаковую раковую потенцию. Неблагоприятны в этом отношении язвы большой кривизны, антрального и кардиального отделов. Редко малигнизируются язвы малой кривизны, тела желудка, еще реже язвы привратника (С. А. Рейнберг, Ю. Н. Соколов). Характерными рентгенологическими признаками малигнизации язвы обычно считаются увеличение размеров и изменение формы ниши, неровность ее контуров, неравномерная глубина, преобладание поперечника ниши над глубиной, появление неравномерно бугристого вала вокруг ниши, отсутствие перешейка, исчезновение линии Хемптона, изменение рельефа слизистой оболочки вокруг язвы (появление отчетливой ригидности, неравномерное утолщение складок, местами полная сглаженность рельефа, обрыв складок).