Спустя 2 недели после прекращения кровотечения, стабильных показателей гемодинамики и отрицательной реакции кала на скрытую кровь больная была подвергнута рентгенологическому исследованию, в результате которого установлена язвенная болезнь с наличием ниши в луковице двенадцатиперстной кишки. В тот же день повторилось желудочно-кишечное кровотечение, сопровождавшееся резкой слабостью, головокружением, рвотой с примесью крови, дегтеобразным стулом.
Пульс 106 уд/мин, слабого наполнения. Артериальное давление снизилось до 140/85 мм, рт. ст. Нb 51 ед. по Сали, эр. 2 900 000, объем циркулирующей крови — 3890 мл; гематокрит — 36/64.
Было произведено исследование системы свертывания крови: время свертывания крови 5 мин, длительность кровотечения I мин., количество тромбоцитов 210 000 в 1 мм3 крови, ретракция плазматического сгустка 0,4 мл, толерантность плазмы к гепарину 3 мин 58 сек., время рекальцификации обогащенной тромбоцитами плазмы 79 сек., бедной тромбоцитами—121 сек., время геста потребления протромбина 67 сек., основной вариант ТГТ не нарушен, гепариновое число Пиптя 4,8, протромбиновый индекс 10!%, концентрация фибриногена 192 мг%, фибриноген Б+ ++, фибринолитическая активность крови 27%.
В течение суток больной перелито 1100 мл цитратной крови. Несмотря на это, кровотечение продолжалось. Ввиду безуспешности консервативного лечения, 1/III 1968 г. больная подвергнута операции.
Произведена срединная лапаротомия. В двенадцатиперстной кишке и па всем протяжении тонкой кишки видна кровь. При пальпации в начальном отделе двенадцатиперстной кишки на задней стенке обнаружена язва. После вскрытия двенадцатиперстной кишки язва была обнаружена, в центре ее выявлен сосуд около 1,5 мм в диаметре, обтурированный тромбом. После удаления последнего появилось пульсирующее кровотечение.
Произведена резекция 1/3 желудка. Спустя 47 часов после операции больная ночью внезапно умерла. Во время патологоанатомического вскрытия обнаружена тромбоэмболия главных и внутрилегочных разветвлений легочной артерии, что и послужило причиной смерти.
При исследовании фибринолитической активности крови у больных с желудочно-кишечными кровотечениями оказалось, что у 57 из 103 больных она достигала высоких цифр (нередко 100%), а по отношению ко всем больным средние показатели ее соответствовали 32%, что в 3 раза превышает норму, установленную нами у здоровых людей. У остальных активность фибринолиза не превышала нормы.
Из изложенного видно, что наиболее существенные изменения в системе свертывания крови при желудочно-кишечных кровотечениях язвенного происхождения заключаются в третьей фазе процесса и проявляются в гипофибриногенемии у 26% больных и повышении фибринолитической активности крови — у 71%. Довольно часто наблюдающиеся тромбоцитопения и снижение концентрации веществ протромбинового комплекса практически не сказываются на состоянии гемостаза у этих больных. Уменьшение содержания свободного гепарина в крови должно расцениваться как благоприятный момент.
Чем же объяснить понижение свертывания крови, наблюдавшееся нередко у язвенных больных?
Bergstrom с сотрудниками (1960) связывает повышение фибринолитической активности с высокой кислотностью желудочного содержимого и в этом видит фактор, способствующий повышенной кровоточивости. По мнению Gaertner с сотрудниками (1961), кислое желудочное содержимое оказывает угнетающее действие на систему свертывания крови. С этими данными можно согласиться, поскольку у обследованных больных кислотность желудочного содержимого была повышенной. Однако, с нашей точки зрения, высокая кислотность желудочного содержимого при язвенной болезни не может объяснить все многообразие наблюдающихся изменений в системе свертывания крови. Мы считаем, что причины этих изменений гораздо сложнее. Наши исследования приводят к мысли, что в патогенезе язвенных кровотечений имеет значение не только повреждение кровеносных сосудов язвенным процессом, но и гипофибриногенемия, иногда значительная, обусловленная или снижением фибриногенообразующей функции печени, или повышением фибринолитической активности крови. Но чем объяснить гиперфибринолиз при язвенной болезни?