Инсулин — это гормон белковой природы, образуемый клетками островков Лангерганса в поджелудочной железе. Инсулин повышает проникновение глюкозы в ткани организма и ее использование ими, ускоряет преобразование углеводов в жирные кислоты, снижает содержание гликогена в печени и повышает его количество в мышцах. Увеличение содержания сахара в крови (вызванное, например, введением глюкозы, адреналина, глюкагона) приводит к регуляторному выделению инсулина. При нарушении инкреторной функции поджелудочной железы возникает сахарный диабет (см. Диабет сахарный), выражающийся в нерегулируемом повышении уровня сахара в крови (гипергликемия) и появлении сахара в моче (глюкозурия). См. также Гормоны.
Препараты инсулина (список Б) для медицинского применения получают из поджелудочных желез крупного рогатого скота. Активность инсулина определяется биологически и выражается в единицах действия (ЕД) или интернациональных единицах (и. е.).
Инсулин для инъекций (Insulinum pro injectionibus) выпускается в виде водного раствора кристаллического инсулина, подкисленного соляной кислотой (рН раствора 3,0—3,5). В 1 мл раствора содержится 40 или 80 ЕД инсулина. Действие препарата инсулина начинается через 30 мин. после введения и достигает максимума через 2—4 часа; продолжительность эффекта 6—8 час.
Препараты применяют главным образом для лечения сахарного диабета. Лечение диабета предусматривает применение инсулина на фоне соответствующей диеты. Наряду с лечением сахарного диабета препарат применяется при упадке питания, поражении паренхимы печени (одновременно назначают глюкозу), для устранения рвоты беременных, в психиатрической практике (инсулиновый шок). Вводят препарат под кожу, внутримышечно, а при диабетической коме и внутривенно.
Путем добавления к инсулину цинка, протамина (белок) и буфера получены препараты продленного (пролонгированного) действия. Например, суспензия инсулин-протамина (Suspensio insulini-protamini) начинает оказывать сахаропонижающее действие через 2—4 часа, эффект достигает максимума через 8—12 час. и продолжается 18—24 часа; суспензия протамин-цинк-инсулина (Suspensio protamini-zinci-insulini) и суспензия цинк-инсулина кристаллического (Suspensio zinci-insulini crystallisati) начинают оказывать действие соответственно через 3—6 и 6—8 час, эффект их достигает максимума через 14—20 и 16—20 час. и всего продолжается 24—36 и 30—36 час.
Препараты продленного действия применяют только для лечения сахарного диабета при средней или тяжелой форме течения заболевания; при диабетической коме, прекоматозных состояниях, наклонности к появлению кетоацидоза препараты продленного действия противопоказаны — в этих случаях применяют обычный инсулин для инъекций. Вводят препараты продленного действия только под кожу, инъекции их менее болезненны, чем инъекции обычного инсулина (так как рН близка к нейтральной). Эти препараты можно вводить больным реже, чем инсулин для инъекций, что облегчает терапию больных сахарным диабетом. Отечественные препараты продленного действия в 1 мл содержат 40 ЕД инсулина. См. также Инсулинотерапия.
Инсулин (Insulinurn) — гормон β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, Обладающий сахароснижающим свойством. Молекулярный вес 6000. Содержит, помимо углерода, кислорода, водорода, азота и серы, цинк. В построении молекулы принимает участие 16 различных аминокислот. Инсулин — первый белок, у которого установлена структура. Оптически не активен, вращает плоскость поляризованного луча влево, растворим в слабокислой и щелочной среде, а также в 80%-ном спирте.
Инсулин для лечебных целей получают из поджелудочных желез рогатого скота и свиней. Железы размельчают, извлекают инсулин подкисленным этиловым спиртом, который инактивирует протеолитические ферменты поджелудочной железы, а затем осаждают гормон из раствора различными реактивами. Высушенный инсулин разводят в воде, подкисленной соляной кислотой, консервируют 0,3%-ным раствором трикрезола или фенола.
Сахароснижающая активность инсулина стандартизуется по понижению уровня сахара крови серых кроликов после подкожного введения его. За 1 ЕД инсулина принимают такое его количество, которое после введения голодавшему в течение суток кролику весом в 2 кг вызывает снижение сахара крови на 4 часа с момента введения до 45 мг%.
1 ЕД инсулина содержится в 0,04082 мг препарата.
Раствор инсулина представляет собой прозрачную бесцветную жидкость с запахом консерванта, содержит 1,6—1,8% глицерина, рН 2,5—3,5.
Препарат вводят в организм под кожу или внутримышечно. Внутривенное введение его не имеет каких-нибудь преимуществ перед этими методами введения. Введение инсулина внутрь не вызывает снижения уровня сахара крови, так как он разрушается под влиянием протеаз желудочно-кишечного тракта. Введение препарата через прямую кишку и слизистую носа также малоэффективно.
Фармакологическое действие. Систематическое введение инсулина при сахарном диабете представляет собой заместительную терапию. При подкожном введении препарата понижение сахара крови наступает через 15—30 минут, максимальное понижение количества сахара в крови наступает через 2,5—5 часов. Спустя 6—8 часов сахар крови вновь приходит к исходному уровню.
Действие инсулина направлено на усиление синтеза глюкозы крови в мышечный гликоген, на снижение гликогенолиза и гликогенеза в печени. Инсулин вызывает гипогликемию путем уменьшения поступания сахара из печени в кровь, отчасти же вследствие увеличенного перехода сахара в мозговую ткань, сердечную мышцу, стенку кишечника. Последний процесс может быть связан с наступающим под влиянием инсулина повышением проницаемости клеточных элементов этих органов к углеводам. При наличии инсулина происходит более полноценное использование глюкозы. Это действие, возможно, осуществляется благодаря усиленному образованию кофермента карбоксилазы, имеющего отношение к углеводному обмену, поскольку инсулин содействует фосфорилированию тиамина. Инсулин увеличивает гликогенообразование в печени, уменьшает гликогенолиз и неогликогенез. Под влиянием инсулина резко уменьшается выделение сахара из печени в кровь и возникает инсулиновая гипогликемия.
На течение этого процесса влияет исходное содержание сахара в крови. Инсулин ведет к отложению гликогена в тех случаях, когда он вводится с большим количеством сахара или под влиянием имеющейся гипергликемии. Под влиянием инсулина отмечается резкое уменьшение выделения кетоновых тел печенью и легкими с прекращением кетонурии.
1 ЕД инсулина способствует усвоению около 4,0 г сахара.
Показания. Сахарный диабет. Острый и хронический паренхиматозный гепатит. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Крупозная пневмония. Истощение. Фурункулез. Упадок питания. Токсикоз беременности. Гипофизарный карликовый рост.
В случае гипергликемической комы введение инсулина является жизненным показанием. Ранняя инсулинотерапия (до 6 часов с начала комы) может дать 100%-ный благоприятный исход.
Жизненным показанием является инсулинотерапия и при осложнении сахарного диабета сепсисом, местными нагноениями, фурункулезом, гангреной, ранениями, а также при рентгенотерапии, оперативных вмешательствах, родах, при понижении питания больного, инфекциях, интоксикациях, ацидозе.
Инсулин применяется при тяжелых и средних формах сахарного диабета. В случаях легкой формы заболевания периодическое применение препарата оказывает временную поддержку поджелудочной железе и вызывает ее возможную регенерацию и отдых в условиях более нормального обмена веществ.
Дозу инсулина индивидуализируют в зависимости от состояния больного, содержания сахара в моче (из грубого расчета 1 ЕД на 3— 5 г выделяемого с мочой сахара). Дозы инсулина при сахарном диабете обычно превышают 20—40 ЕД в сутки. Их меняют под контролем сахара крови и мочи. При гипергликемической коме дозы в отдельных случаях, превышают 1000 ЕД в сутки.
При сахарном диабете вводят инсулин от 1 до 3 раз в сутки. Если суточная доза инсулина, необходимая для снижения гликозурии и гипергликемии, превышает 32 ЕД, рекомендуется, разделить ее во избежание гипогликемических явлений на две инъекции, при суточных дозах 60—80 ЕД и более приходится делать три инъекции.
Введение препарата производится за 20—40 минут до приема пищи с тем, чтобы оптимум его действия пришелся на разгар пищеварения. Перед завтраком, когда обычно вводится наибольшее количество углеводов, целесообразно назначать около половины всей дозы инсулина; остальное количество вводится перед обедом и ужином.
Эффективность инсулина при других заболеваниях проявляется в регуляции обменных процессов, прежде всего обмена углеводов, лучшем использовании вводимых извне углеводов, в ассимиляции пищи с максимальным калорийным коэффициентом, стимуляции функции пищеварительного тракта, задержке воды в тканях как истинном усвоении, ибо жидкость, фиксированная тканями, становится составной частью протоплазмы.
Введение инсулина содействует прибавке веса у лиц с конституциональной астенией, которые страдают пониженным аппетитом, у больных тиреотоксикозом, неврозами, у выздоравливающих после перенесенных инфекционных заболеваний.
При этом следует установить точную причину похудания, так как при подозрении на гипофункцию коры надпочечников назначение инсулина запрещается.
Лечение начинают обычно с 4—6 ЕД за 20—30 минут до приема пищи. При этом выясняют реакцию организма на введение инсулина во избежание наступления гипогликемической реакции у истощенных лиц. При отсутствии гипогликемических явлений дозу препарата можно увеличить до 12 ЕД в день. В случае склонности к гипогликемии доза составляет 4—8 ЕД два раза в день.
Одновременно с введением инсулина назначается обильное количество углеводов с пищей. Курс лечения в среднем составляет месяц.
У истощенных детей введение инсулина может нормализовать нарушенные процессы обмена веществ, ацидоз, столь частый у детей, страдающих гипотрофией, улучшить моторную и секреторную функции пищеварительного тракта, увеличить вес и т. д.
При введении инсулина у таких детей появляется ослабленное или отсутствующее чувство голода, которое может быть закреплено у них по типу условного рефлекса.
В раннем детском возрасте детям-гипотрофикам назначают 2—6 ЕД инсулина в день. Следует обеспечить углеводистое питание ребенка в таких случаях.
Детям с физическим и половым недоразвитием, если у них нет склонности к ожирению, особенно при наличии упадка питания, назначают инсулин по 4—12 ЕД в сутки в течение 6—12 месяцев (в сочетании с метиландростендиолом). Введение инсулина улучшает аппетит, вызывает прибавление в весе, развитие вторичных половых признаков, стимулирует рост.
Инсулин применяют и при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с пониженной кислотностью, при значительном похудании с сопутствующим поражением печени и поджелудочной железы. Инсулин действует на ацидоз как алкализатор, он благоприятно действует на вегетативную нервную систему и на функциональную недостаточность печени и поджелудочной железы, является важным фактором борьбы с исхуданием. Вводят его по 8—12 ЕД 1—2 раза в день на протяжении 3—4 недель.
Так как инсулин способствует повышению желудочной секреции, для устранения нежелательного повышения выделения соляной кислоты сочетают инсулинотерапию с применением атропина и введением больным большого количества легко усваиваемых углеводов. Не следует вводить инсулин лицам, перенесшим операцию по поводу язвенной болезни, во избежание возникновения частых приступов самопроизвольной гипогликемии, которые могут иметь место в последующие за операцией годы.
При остром и хроническом паренхиматозном гепатите с желтухой инсулин назначают по 6—12 ЕД 1—2 раза в день в сочетании с глюкозой. Накопление гликогена при введении малых доз инсулина усиливается, в то время как большие дозы препарата затрудняют гликогенообразование.
При крупозной пневмонии отмечаются выраженные изменения углеводного обмена и функции печени вследствие ацидоза, вызванного кислородным голоданием. При этом с самого начала болезни рекомендуют введение 12—20 ЕД инсулина ежедневно до снижения температуры (в сочетании с глюкозой).
При бронхиальной астме астматические приступы купируются во время инсулиновой гипогликемии, вероятно, за счет рефлекторной гиперпродукции адреналина.
У ряда больных улучшается общее состояние, повышается вес, нормализуется сон, удлиняются ремиссии. Препарат назначают в прогрессирующих дозах — от 10 до 36 ЕД в сутки, а в тяжелых случаях до 2 инъекций в сутки.
Количество инсулина на курс лечения составляет 50—400 ЕД (10—12 инъекций). Гипогликемию поддерживают от 30 минут до 3 часов.
Лечение инсулином сочетают с применением десенсибилизирующих препаратов.
При анафилаксии — крапивнице, ангионевротическом отеке, сывороточной и лекарственной болезни инсулин вводят по 12—20 ЕД 1—2 раза в день до исчезновения болезненных явлений (в сочетании с введением больших количеств легко усваиваемых углеводов). У некоторых лиц терапевтический эффект наступает спустя 30—60 минут после введения инсулина.
Введение 8—16 ЕД инсулина на протяжении 5—10 дней до и после оперативных вмешательств (в сочетании с вливаниями глюкозы) способствует устранению и предотвращению развития ацидоза, нормализует обменные процессы у оперированных больных и улучшает течение послеоперационного процесса.
Истощенным больным рекомендуется проводить инсулино-глюкозотерапию во время подготовки к операции. Особенно показана такая подготовка при функциональной недостаточности печени.
Введение инсулина с глюкозой способствует предупреждению послеоперационного ацидоза, ацидоза при интоксикациях, тяжелых рвотах. В происхождении ацидоза имеет значение накопление органических кислот и кетоновых тел. Окисление этих продуктов может совершаться только при нормализации течения углеводного обмена.
При предстоящей операции с длительным наркозом важно создать определенную насыщенность органов и тканей гликогеном, что повышает обезвреживающую функцию печени и сопротивляемость различных органов, особенно сердца и центральной нервной системы к эфиру, хлороформу и другим наркотическим веществам и продуктам обмена, образующимся во время нахождения больного под наркозом.
В психиатрической практике инсулин применяют для лечения схизофрении (дозы 20—80 ЕД). Применением инсулина вызывают гипогликемическое состояние, при котором угнетаются обменные процессы в головном мозгу. Способ небезопасен.
Противопоказания. Почечный диабет. Аддисонова болезнь. Гипопитуитаризм.
Требует осторожности введение инсулина больным сахарным диабетом с недостаточностью венечных артерий и мозгового кровообращения. В таких случаях инсулин назначают дробными дозами с достаточной обеспеченностью больных углеводами.
Осложнения. Гипогликемическая реакция (в тех случаях, если больной после введения инсулина не принял углеводов). Лечат ее введением внутрь углеводов (сахар, мед, варенье, печенье, белый хлеб). В вену вводят при этом 40%-ную глюкозу, под кожу — 5%-ную глюкозу, а в тяжелых случаях — 0,3—0,5—1,0 мл 0,1%-ного раствора хлористоводородного адреналина.
Инфильтраты, абсцессы или нагноения в месте введения инсулина. Инфильтраты лечат прикладыванием грелок, абсцессы предупреждают тщательной стерилизацией шприца и соблюдением правил антисептики при введении инсулина.
Липодистрофия (локальная атрофия подкожножирового слоя в местах длительного введения инсулина вследствие нарушения трофики тканей) лечится частой сменой места введения препарата.
Аллергические явления (крапивница, зуд, отеки) лечатся при помощи адренокортикотропного гормона или же кипячения флакона инсулина в течение получаса для разрушения балластных белковых веществ. Можно также сменить серию инсулина или заменить инсулин, получаемый из поджелудочных желез одного вида животного инсулином другого вида животного.
Форма выпуска. Флаконы по 5 мл (200 ЕД). В 1 мл содержится 40 ЕД. При употреблении резиновый колпачок флакона не снимают, а после протирания его раствором йода и после прокола инсулин набирается в шприц. При этом во флаконе устанавливается отрицательное давление. Поэтому шприц может набрать мало инсулина и много пены. Чтобы избежать этого, после смазывания йодом резиновой пробки флакона вводят в него иглу, надетую на открытый шприц, и нагнетают во флакон воздух. Тогда воздух медленно вытолкнет поршень и шприц будет заполнен жидкостью без пены и пузырьков воздуха.
Сохраняют с предосторожностью в прохладном месте (не выше 10°). Относится к списку Б.