Третичный сифилис (lues III activa)

Общие данные о характере и течении третичного сифилиса

Третичные поражения патологоанатомически представляют собой грануломы, которые при обратном развитии замещаются рубцовой тканью. Отсюда и клинические свойства третичных поражений: неостровоспалительный характер, медленные темпы развития, необратимые изменения тканей. Третичные поражения в противоположность вторичным всегда протекают с разрушением ткани; исходом их является рубец. Это связано с нарушением функции ткани пораженного органа, которое тем серьезнее, чем выше диференцирована ткань, где развивается третичное поражение. Особенно серьезные последствия влечет за собой локализация в мозгу, сердце и других жизненноважных органах. Третичным поражениям свойственна регионарность, склонность локализоваться в определенных областях, ограниченных участках кожи и слизистых, отдельных органах. Количество очагов поражения невелико. Третичные поражения редко имеют распространенный характер. Это не значит, конечно, что остальные органы и ткани человека здоровы, а говорит лишь о том, что данный приступ терциаризма локализовался на определенном участке. Поскольку сифилис уже с первых дней инфекции надо считать общим заболеванием, поскольку бледные трепонемы рано попадают в мозг, рано поражают сосудистую систему, надо считать, что больной третичным сифилисом ряд лет находится под воздействием инфекции. Его органы и в первую очередь сосуды пострадали в борьбе с инфекцией. Это соображение надо иметь в виду как при исследовании больного, так и при назначении лечения.

Третичный сифилис практически считается незаразительным. Положение это относительно. Мещерский и Олесов описали случай заражения сифилисом хирурга, который поранил себе кожу при извлечении секвестра у больного третичным костным сифилисом. На месте поражения кожи у хирурга возник твердый шанкр. Надо помнить, что бледные трепонемы можно констатировать по периферии гуммозных инфильтратов, заразительность которых доказана экспериментально.

Третичные поражения кожи возникают у нелеченных больных чаще на 3—4-м году заболевания. Более раннее возникновение является исключением. Приведенные данные о сроках наступления третичных проявлений принадлежат врачам прошлого столетия, которые могли наблюдать эти случаи в гораздо большем числе, чем современные врачи. После 4 лет от заражения третичные поражения кожи возникают все реже. Однако они могут возникнуть в течение всей жизни больного; описаны случаи, когда они возникали и через 60 лет. Третичные поражения при правильном лечении не возникают совсем.

Склонность к рецидивам при гуммозном сифилисе невелика. При лечении в большинстве случаев дело ограничивается одним приступом терциаризма.

Третичные поражения могут локализоваться в самых различных органах и тканях. Возникают они исподволь, незаметно, вызываемые ими субъективные ощущения могут быть очень невелики. Умеренные жалобы больных нередко находятся в разительном противоречии с большими разрушениями ткани. Типичным в этом отношении является анамнез больных с костными поражениями. Несмотря на разрушения костной ткани, функции пораженного органа страдают относительно мало. Отсутствие выраженной болезненности, незначительные нарушения функции объясняют, почему больной не обращает внимания на свое заболевание и поздно обращается за врачебной помощью.

Явления третичного сифилиса возникают далеко не у всех больных даже при отсутствии лечения. Григорьев считает, что лишь в половине всех случаев сифилиса, где лечение отсутствовало, возникают третичные проявления. Другие авторы дают еще более низкие цифры.

Частота третичных проявлений зависит от ряда факторов, например, социально-экономической обстановки, условий труда и быта больного. Прекрасной демонстрацией в этом отношении является резкое снижение случаев третичного сифилиса в Советском Союзе. Это явилось в результате значительного улучшения материально-бытовых условий трудящихся и глубоко продуманной системы диспансеризации и лечения.

Наличие у больного хронических инфекционных болезней, в первую очередь туберкулеза и малярии, подрывая сопротивляемость организма, облегчает наступление третичных явлений. Нельзя согласиться с теми авторами, которые доказывают, что сифилис у маляриков протекает легче. Мы не раз могли убедиться, что больные, истощенные предшествующей малярией, дают тяжелое, рецидивирующее течение и хуже поддаются специфической терапии. У таких истощенных больных третичные проявления будут наблюдаться чаще. Одним из наиболее существенных факторов, отрицательно влияющих на течение сифилиса, является алкоголизм. Сифилис у алкоголиков чаще дает третичные явления. В старческом возрасте, когда сопротивляемость организма слабее, проявления третичного сифилиса наблюдаются чаще.

Внешние травмирующие моменты подчас определяют локализацию третичных явлений. Это очень хорошо  доказал Тарновский. Применяя прижигающие пасты на коже больных третичным сифилисом, он вызывал на месте ожогов развитие гумм (так называемый syphilis provocatoria).

К числу травмирующих моментов следует отнести и перенесенные заболевания, так или иначе повредившие органы и ткани. Именно в этих органах как in loco minoris resistentiae часто развиваются гуммы.

Большой интерес представляет возможность сочетания активного кожно-костного сифилиса с прогрессивным параличом и спинной сухоткой. Существует мнение, что это сочетание встречается редко. Однако Черногубов и Рахманов показали, что это сочетание не является редкостью при спинной сухотке. Что же касается прогрессивного паралича, то его комбинация с активным кожно-костным сифилисом, по данным этих авторов, имеет место в редких случаях. Черногубов и Рахманов склоняются к мысли, что это объясняется особым иммунобиологическим состоянием организма при прогрессивном параличе.

Третичные сифилиды кожи проявляются элементами двух типов: бугорков (tubercula) и гуммозных узлов (gummata). Гистологически и тут, и там образуются грануломы. Бугорки возникают и располагаются в дерме, по преимуществу в ее более глубоких слоях, и имеют, как правило, небольшую величину (кедровый орех). Сформировавшись, сифилитический бугорок не имеет тенденции к дальнейшему увеличению. Гуммы возникают в подкожной клетчатке и имеют обычно большие размеры. Гумма очень часто растет, увеличивается в размерах путем отложения специфического инфильтрата по периферии.

Могут возникать и диффузные хронические воспалительные инфильтраты с разрастанием соединительной ткани и образованием рубцов. Такие гуммозные инфильтраты чаще наблюдаются при поражении внутренних органов. Сочетаясь со склерозированием ткани, они дают картину, которую правильнее всего назвать склерогуммозным процессом.

Отдельного упоминания заслуживает третичная эритема (roseola tardiva). Этот редкий сифилид, имеющий вид крупного пятна, был описан еще Фурнье, исчерпывающе исследован Ге и Яснитским. Третичная розеола имеет следующие особенности: позднее появление (чаще 3—6 лет от момента инфекции), немногочисленность (1—3), крупные размеры (2—15 см в диаметре), правильные очертания, излюбленная локализация на конечностях и в области крестца, упорство по отношению к ртутной терапии, легкое атрофическое пятно после обратного развития. Яснитский убедительно доказал, что и анатомически, и клинически этот сифилид есть проявление третичного периода.