Остеосинтез — это операция соединения отломков костей с помощью специальных фиксационных средств, применяемая для лечения переломов и при различного рода ортопедических хирургических вмешательствах.
Наиболее широкое распространение получил остеосинтез как метод лечения переломов костей и ложных суставов. При остеосинтезе устраняется смещение отломков кости и обеспечивается их прочная фиксация в правильном положении, создаются наиболее благоприятные условия для формирования костной мозоли, улучшаются анатомические и функциональные результаты лечения, сокращаются его сроки и продолжительность нетрудоспособности.
Показания к остеосинтезу при переломах могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютно показан остеосинтез при переломах надколенника, локтевого отростка, некоторых переломах шейки бедренной кости со смещением отломков, при переломах со значительным и неустранимым смещением отломков, интерпозицией мягких тканей, угрозой повреждения крупных сосудов и нервов. Относительным показанием к остеосинтезу является необходимость укорочения сроков лечения, устранения незначительных смещений отломков. Остеосинтез показан и при открытых переломах после соответствующей хирургической обработки раны мягких тканей. Противопоказания к остеосинтезу: тяжелое общее состояние больного, шок, активный туберкулез, острые инфекционные заболевания, тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Операция остеосинтеза может быть выполнена под наркозом или местной анестезией.
Рис. 1. Серкляж отломков голени при косо-спиральном переломе. Рис. 2. Остеосинтез пластинкой Лена при переломе костей голени. Рис. 3. Внутрикостная фиксация бедра металлическим стержнем. Рис. 4. Остеосинтез шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем.
Для остеосинтеза используются металлические (гвозди, пластинки, винты — см. Ортопедический инструментарий) и пластмассовые фиксаторы, шелк, кетгут и другие материалы, а также костная пластика (см.). Металлические конструкции для остеосинтеза изготовляются из стали особой марки; они могут в течение длительного времени находиться в тканях, отрицательно не влияя на них и не подвергаясь коррозии. По способу скрепления отломков различают следующие виды остеосинтеза. 1. Серкляж (обвивной шов, рис. 1) — осуществляется с помощью проволоки или металлической ленты (серкляжная лента). 2. Костный шов — производится путем проведения нитей или проволоки через костные каналы, просверленные в отломках, для их сближения до соприкосновения. 3. Остеосинтез винтами, болтами и металлическими пластинками Лена. Винты, болты проводят поперек кости перпендикулярно ее оси, сквозь оба отломка. Металлические пластинки располагают на поверхности кости, они служат дополнительной наружной «шиной» (рис. 2). 4. Остеосинтез металлическими балками. Одной гранью балку проводят в костномозговой канал, другой — располагают на поверхности кости. 5. Внутрикостная фиксация переломов с помощью металлических стержней или костных штифтов. Их вводят в костномозговой канал обоих отломков, т. е. они служат внутренней «шиной».
Остеосинтез может быть произведен открытым методом с оперативным обнажением концов отломков или закрытым путем (введение стержня в костномозговой канал без вскрытия места перелома).
Выбор способа остеосинтеза зависит от локализации и характера перелома. При диафизарных переломах длинных трубчатых костей (бедра, костей предплечья, ключицы и др.) наибольшее распространение получила внутрикостная фиксация металлическим стержнем (гвозди Кюнчера, Дуброва, ЦИТО, Богданова). При внутрикостной фиксации бедра (рис. 3) гипсовую повязку не накладывают, нагрузка конечности разрешается через 1 мес. после операции, трудоспособность восстанавливается через 3 мес. При внутрикостной фиксации костей предплечья и голени необходима дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. Длительность ее зависит от вида перелома, времени производства операции, но в среднем составляет 2— 3 мес. при переломах голени и 2 мес. при переломах предплечья.
При переломах шейки бедренной кости остеосинтез отломков производится трехлопастным гвоздем (рис. 4) с помощью различных приспособлений (аппараты Петрова — Ненова, Каплана, направляющие спицы и др.).
Дополнительной гипсовой иммобилизации не требуется. Операция делается в основном престарелым больным и практически только она дает возможность добиться сращения перелома. Остеосинтез облегчает уход за такими больными, предупреждает возникновение пневмонии, пролежней и т. д. Срастание вколоченного перелома шейки бедренной кости происходит через 6—8 месяцев, в это же время разрешается полная нагрузка на конечность.
Для остеосинтеза при переломах костей голени чаще применяются, различные пластинки, болты. С помощью металлического болта восстанавливают суставные поверхности большеберцовой кости при внутрисуставных переломах мыщелков, расхождении «вилки» голеностопного сустава. При переломах лодыжек используют фиксацию металлическим шурупом.
Фиксаторы, примененные для остеосинтеза, после полного сращения перелома, подтвержденного рентгенологически, должны быть удалены. Исключение составляют трехлопастные гвозди, вводимые при переломах шейки бедренной кости. Их удаляют лишь по особым показаниям (инфекция, проникновение гвоздя в сустав и др.). Чрезмерно длительное пребывание фиксатора нежелательно, а в ряде случаев опасно (инфицирование, нарушения трофики кости, сложность позднего извлечения). Показанием к немедленному извлечению скрепляющих конструкций при несросшемся переломе является развитие гнойных процессов в области перелома (при фиксации пластинами и лентами), поломка и смещение фиксатора и другие осложнения.
Возможными осложнениями остеосинтеза могут быть нагноение раны, остеомиелит, жировая эмболия, несращение отломков и др.
Уход за больным после операции остеосинтеза мало отличается от обычного ухода за оперированными. Особое внимание следует обращать на состояние повязки на ране, правильное положение оперированной конечности.
Остеосинтез (от греч. osteon — кость и synthesis — соединение) — это оперативное соединение сопоставленных костных отломков и прочная фиксация их при помощи различных материалов. Остеосинтез применяется как при свежих, так и при застарелых (неправильно сросшихся, несросшихся) переломах, псевдоартрозах, после остеотомий и реконструктивных операций на костях.
В конце 19 — начале 20 века были предложены способы остеосинтеза при помощи спиц, винтов, пластинок, некоторые виды чрескостной и внекостной фиксации переломов. Кюнчер (G. Kuntscher) детально разработал методику и технику внутрикостной фиксации переломов при помощи длинного стального гвоздя, внедряемого в костномозговой канал и прочно удерживающего костные отломки. Позднее для внутрикостной фиксации переломов предлагались различные штифты, стержни, гвозди, зонды, а для удержания костных отломков путем внекостного (экстрамедуллярного) или чрескостного остеосинтеза — разнообразные пластинки, балки, винты, болты.
В качестве материала для остеосинтеза использовались различные сплавы, не поддающиеся коррозии, например виталлиум — сплав, состоящий из 65% кобальта, 30% хрома, 5% молибдена; ныне применяют чаще всего нержавеющую сталь и некоторые биологически инертные синтетические материалы. В хирургической практике в ряде случаев применяют и костные материалы — штифты, пластинки из ауто-, гомо- или гетерогенной кости. Метод обработки гомо- и гетерогенных костных материалов замораживанием дает возможность прибегать к ним, например при замещении больших костных дефектов.
Показания для остеосинтеза могут быть абсолютными и относительными. Остеосинтез абсолютно показан при переломах с интерпозицией мягких тканей между отломками, переломах с повреждением сосудов, нервов, неправильно сросшихся с укорочением и резким нарушением функции конечности, при ложных суставах; абсолютно остеосинтез показан при переломах надколенника, шейки бедра, локтевого отростка с выраженным смещением костных фрагментов, а также при многих переломах, нарушающих форму конечности и функцию суставов (локтевого, коленного, голеностопного). Относительными показаниями для остеосинтеза являются переломы ключицы со смещением отломков, шейки бедра у детей, неправильно сросшиеся переломы голени с угловыми смещениями и нарушением оси. Остеосинтез можно применять и при свежих открытых переломах при условии тщательной хирургической обработки раны мягких тканей и самих костных отломков. Успешному исходу остеосинтеза способствуют: обеспеченность специальным оснащением, высокая техника хирурга, строгая асептичность операции, применение антибиотиков.
Противопоказания к остеосинтезу: общее тяжелое состояние больного, шок, диабет, активный туберкулез, тяжелые хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, воспалительное состояние кожи, мягких тканей и кости в области перелома, острые инфекционные заболевания.
Свежие огнестрельные переломы в полевой обстановке могут быть подвергнуты остеосинтезу по абсолютным показаниям после радикальной первичной хирургической обработки костно-мышечной раны, систематического введения антибиотиков и при возможности непосредственного наблюдения за раненым в первые 5—6 суток после операции. Для успешного выполнения операции следует выбрать надлежащий способ анестезии, иметь четкие рентгенограммы в двух проекциях, использовать наиболее удобный и наименее травматичный доступ, подобрать необходимый материал, а также инструментарий — как общехирургический, так и специальный для операций на костях.
Наиболее простой вид остеосинтеза — костный шов, связывание отломков проволокой из нержавеющей стали, два или четыре шва которой затягивают специальными щипцами и закручивают для плотного соприкосновения отломков (рис. 1, 1 и 2). Этот вид остеосинтеза обычно применяют при косых переломах с большой поверхностью излома. Однако подобный способ, особенно при использовании тонкой проволоки круглого сечения, может вызвать нежелательные атрофические изменения в отломках, сдавленных проволокой. Последняя подлежит удалению при более или менее выраженной консолидации перелома через 2—3 месяца после операции. Целесообразнее использовать не круглую, а пластинчатую проволоку.
Шов проволокой применяют иногда при внутрисуставных или околосуставных переломах локтевого отростка (рис. 2), при переломах мыщелков или надмыщелков плеча, при вывихах в акромиально-ключичном сочленении, при переломах надколенника (рис. 3).
Рис. 1. Связывание отломков проволокой 1 — лигатура кости проволокой; 2 — лигатура кости лентой Путти — Парама.
Рис. 2. Костный шов при переломе локтевого отростка.
Рис. 3. Обвивной шов при переломе надколенника.
Рис. 4. Металлические кронштейны для остеосинтеза при реконструктивных операциях: 1 — Мура — Бланта; 2 — Ревенко.
Рис.5. Экстрактор с трехлопастным гвоздем.
В зависимости от локализации перелома приходится прибегать к более сложным способам остеосинтеза. При переломах и псевдоартрозах шейки бедра производят сколачивание фрагментов трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена с каналом внутри для направляющей спицы (экстракторе гвоздем — см. на рис. 5).
С успехом может быть применен бесканальный гвоздь Петрова — Яснова, который вводят при помощи направителя. При реконструктивных операциях по поводу дефектов головки и шейки бедра, coxa vara, врожденных и патологических вывихов требуется удержать внедряемый в суставную впадину фрагмент до сращения. Наиболее пригодны для этой цели металлические кронштейны Мура—Бланта и Т. А. Ревенко (рис. 4,1 и 2). Последний состоит из двух соединяющихся частей, что облегчает его извлечение.
В зависимости от формы перелома бедренной кости применяют различные виды остеосинтеза. При поперечных оскольчатых переломах применяют внутрикостный Металлоостеосинтез (рис. 7); при косых переломах со смещением добавляют наружную фиксацию отломков серкляжными швами — лентами из пластинчатой стальной проволоки (рис. 6).
Рис. 6. Комбинированный остеосинтез при переломе бедра: интрамедуллярный металлический стержень и серкляжные швы.
Рис. 7. Внутрикостный металлоостеосинтез металлическим гвоздем Дуброва.
Рис. 8. Комбинированный остеосинтез: металлический стержень и костный трансплантат.
Рис.9. Привинчивание отломанных мыщелков бедра к костному ложу.
Рис. 10. Остеосинтез металлическим шурупом при переломе большеберцовой кости и стержнем в малоберцовой кости: 1 — прямая проекция; 2 — боковая проекция.
Для стимуляции регенеративных процессов, особенно при псевдоартрозах, после остеосинтеза стержнем на месте перелома укрепляют костный трансплантат (рис. 8).
Переломы мыщелков бедра, Т- и V-образные, со значительным смещением, не поддающимся бескровному сопоставлению, подлежат оперативному лечению путем привинчивания фрагментов к костному ложу (рис. 9). Остеосинтез шурупами применяют и при переломах мыщелков большеберцовой кости, а также при двулодыжечных переломах голени (рис. 10, 1 и 2).
При поперечных переломах диафиза голени целесообразно применять интрамедуллярный остеосинтез стержнями Кюнчера, а при косых—пластинками Ленна, балками К. М. Климова, кольцами пластинчатой проволоки. Во всех случаях на голени операция завершается наложением глухой гипсовой повязки сроком на 1,5—2 месяца во избежание расшатывания отломков, изгиба или даже перелома стержня.
Техника введения металлического стержня Кюнчера при переломах бедра сводится к следующему. Разрез по передненаружной стороне бедра, по проекционной линии, соединяющей spina iliaca ant. sup. с наружной стороной надколенника. Обнажив место перелома, приподнимают конец проксимального отломка бедра, вводят металлический стержень в его канал в ретроградном направлении, ушком вперед, редкими, но энергичными ударами молотка вбивают гвоздь. Его конец выходит около большого вертела за пределы кости. Над местом выхода гвоздя рассекают мягкие ткани и, насадив на конец стержня импактор, ударами молотка забивают стержень в обратном направлении. При появлении конца стержня на поверхности излома мобилизуют дистальный отломок, точно сопоставляют его с проксимальным и в костномозговой канал его внедряют стержень на глубину, достаточную для прочной фиксации перелома (чтобы дистальный конец стержня залегал в губчатой ткани нижнего метаэпифиза бедра).
При переломе большеберцовой кости металлический стержень Кюнчера вводят через проксимальный отломок, через верхний метафиз голени путем просверливания в нем косого канала, проникающего в костномозговую полость.
При переломах ключицы, пястных или плюсневых костей, а также фаланг пальцев со значительным смещением можно скрепить отломки спицей Киршнера, свободный конец которой выводят наружу для последующего извлечения при сращении переломов.
При переломах шейки лопатки с большим смещением целесообразно произвести остеосинтез металлической пластинкой с винтами (рис. 11).
Рис.11. Остеосинтез при переломе лопатки металлической пластинкой с винтами.
Рис.12. Костнопластический артродез коленного сустава по Новаченко (1—3—этапы операции).
Лечение диафизарных переломов плеча посредством остеосинтеза проводят, как и на бедре. Применяют такие же стержни, но меньшей длины и толщины (Ф. Р. Богданова, Кюнчера), скрученную проволоку. Стержни обычно вводят с дистального конца плеча, на задней стороне, над локтевой ямкой (fossa olecrani) плечевой кости через косой канал, просверливаемый в ней и сообщающийся с костномозговой полостью. Отломки могут быть соединены и балкой К. М. Климова. Близость лучевого нерва требует особой осторожности при операции на плечевой кости.
При переломах головки плеча со смещением или вывихом ее отломки сколачивают короткими гвоздями, шурупами, костными штифтами и пр. Разошедшиеся отломки мыщелков плеча соединяют при помощи костного шва или винтами.
Диафизарные переломы предплечья со смещением отломков лечат методом внутрикостного остеосинтеза специальными тонкими металлическими стержнями, которые вводят в костный канал лучевой кости из дистального отломка луча, а в локтевую кость, наоборот, сверху вниз, со стороны локтевого отростка.
В последнее время получает распространение метод компрессионного остеосинтеза, который состоит в сближении костных отломков под давлением, вызываемым специальными металлическими конструкциями (Г. А. Егиазаров, О. Н. Гудушаури и др.).
Некоторые виды специального остеосинтеза применяют при завершении костнопластических операций: артродез коленного сустава по Н. П. Новаченко (рис. 12); остеосинтез при гомопластической пересадке полусустава для скрепления трансплантата с диафизом бедра после резекции по А. А. Коржу (рис. 13); остеосинтез «русским замком» (рис. 14); костнопластический интра-экстрамедуллярный остеосинтез по В. Д. Чаклину (рис. 15).
Рис.13. Остеосинтез гомогенного полусустава с бедром: 1 и 2 — подготовка трансплантата; 3 — соединение с диафизом бедра.
Рис.14. Схема остеосинтеза по типу «русского замка».
Рис.15. Остеосинтез костным трансплантатом по Чаклину.
В ряде случаев при остеосинтезе пользуются костными штифтами различной формы, длины и толщины для фиксации отломков: при краевых переломах тазовых костей, при переломах мыщелков бедра, большеберцовой кости, плеча, ладьевидной кости кисти, головки луча, межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и др.
Сколачивание переломов в таких случаях, как правило, завершается наложением гипсовых повязок на необходимые сроки. Следует иметь в виду, что при внутрикостном введении гвоздя в плечевую кость дистальный отломок часто соскальзывает с гвоздя под действием тяжести предплечья. Во избежание соскальзывания отломков применяют винтовые гвозди или накладывают гипсовую повязку.
При неумелом выполнении остеосинтеза возможны ошибки: 1) проведение стержня на недостаточную глубину, не обеспечивающую хорошей фиксации отломков; 2) недостаточно точная репозиция перелома с ротацией периферического отломка в стороны; 3) проникновение конца стержня в суставы; 4) повреждение крупных сосудов и нервов; 5) диастазы между костными отломками; 6) большая травматизация тканей и инфицирование раны; 7) применение фиксаторов, не обеспечивающих прочного скрепления переломов.