Пневмония у детей может быть первичной, но чаще бывает вторичной, возникающей на фоне вирусных респираторных заболеваний, а также наслаивается как осложнение при инфекционных болезнях и других патологических состояниях детского организма. Возникновению пневмонии способствуют неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, нарушение режима питания, а также рахит, гипотрофия, гиповитаминоз, искусственное вскармливание и др.
У детей в возрасте старше 3 лет встречается в основном крупозная пневмония. В младшей возрастной группе преобладают мелкоочаговые пневмонии (бронхопневмонии). Возбудители пневмонии: бактерии, вирусы, грибки.
Заболевание чаще начинается постепенно. Клинически преобладают общие симптомы — вялость, ухудшение аппетита, сна. Повышается температура тела, появляются сухой кашель, одышка, напряжение или раздувание крыльев носа, периодически приступы цианоза, особенно выраженного в области носо-губного треугольника; возможны диспептические расстройства. При аускультации в начале заболевания определяются скудные сухие или влажные рассеянные хрипы. Перкуторные и аускультативные данные более отчетливы при сливных обширных поражениях. Следует помнить, что клинические проявления пневмонии исчезают быстрее, чем идет анатомическое восстановление. Неправильное и несвоевременное лечение может привести к рецидиву заболевания или быть причиной затяжного течения заболевания.
Диагноз пневмонии основывается на клинических данных и рентгенологическом исследовании.
Пневмония у новорожденных детей. Легко наступающая аспирация, поверхностное дыхание, горизонтальное положение детей на спине легко приводят к нарушению проходимости бронхов и ателектазу, застойным явлениям в легких, создающим благоприятную почву для развития воспалительного процесса. Немалое значение в происхождении пневмонии имеет патология родового акта, аспирация околоплодных вод, асфиксия. В течении пневмонии у новорожденных различают легкие и тяжелые формы. Температура тела чаще субфебрильная.
В клинической картине преобладают общие симптомы: отказ от груди, срыгивание, рвота, потеря в весе, цианоз, усиливающийся во время кормления, напряжение крыльев носа, одышка. Иногда дыхание становится кряхтящим, стонущим, до 80— 100 в 1 мин., нарушается его ритм, у некоторых детей на губах появляется пенистая слюна. У новорожденных и грудных детей при пневмонии, особенно вирусно-бактериальной этиологии, обычно преобладают симптомы общей интоксикации. Нередко заболевание сопровождается судорогами, потерей сознания, менингеальными симптомами. Возможны летальные исходы.
В последние годы вследствие быстро возникающей устойчивости стафилококков к антибиотикам чаще стала встречаться П: стафилококковой этиологии, преимущественно в раннем возрасте (до 3 лет).
Для стафилококковых пневмоний характерно образование абсцессов и воздушных полостей (булл) в легочной ткани. Пневмония в большинстве случаев протекают тяжело, с плевральными осложнениями (см. Плеврит гнойный). Заболевание часто имеет все признаки септического процесса и с самого начала сопровождается высокой температурой, выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью. По мере присоединения плевральных осложнений расстройства становятся особенно выраженными. В диагностике решающими являются данные рентгенологического исследования: в легком — абсцессы, буллы, в плевре — экссудат или экссудат вместе со свободным воздухом при прорыве абсцесса, сообщающегося с бронхом.
Лечение пневмонии у детей должно быть комплексным. Большое значение имеют режим, хороший уход и правильное питание. Ребенка необходимо чаще переворачивать, брать на руки и рано начинать гимнастику. Дети должны находиться в хорошо проветриваемых помещениях. При тяжелых нарушениях дыхания грудных детей кормят сцеженным молоком. Оксигенотерапия осуществляется при помощи кислородной палатки или путем подачи увлажненного кислорода через носовой катетер. Одно из основных мест занимает антибиотикотерапия. Антибиотики вводят в возрастных дозировках внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно. Пенициллин обычно назначают в комбинации со стрептомицином внутримышечно. В тяжелых случаях пневмонии у детей назначают антибиотики более широкого спектра действия (олететрин, олеандомицин, эритромицин и др.). При стафилококковых пневмониях в последние годы широко применяют полусинтетические антибиотики (метициллин, оксациллин). Антибиотики тетрациклиновой группы более целесообразны при вирусных пневмониях.
Антибиотики назначают курсами длительностью 7—10 дней, затем производят их замену. При длительном применении необходимо назначать нистатин. С целью дезинтоксикации вводят внутривенно плазму (8—10 мл на 1 кг веса), 20% раствор глюкозы (10—20 мл). Назначают витамины B1, В6, В12, С в возрастных дозировках. С целью стимуляции защитных сил организма применяют гамма-глобулин по 1,5—3 мл через 1—2 дня внутримышечно (трехкратно). По ликвидации явлений токсикоза, а при стафилококковых пневмониях — с первых дней показаны гемотрансфузии (3—5 мл крови на 1 кг веса). По показаниям применяют сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин, корглюкон), симптоматические (амидопирин, ацетилсалициловую кислоту при высокой температуре).
Лечение стафилококковых пневмоний должно проводиться совместно педиатром и хирургом, так как часто присоединяющиеся плевральные осложнения требуют применения в первую очередь хирургических мероприятий (пункция, дренирование плевральной полости и пр.).
Пневмония занимает значительное место среди всех других заболеваний у детей, особенно первого года жизни.
Этиология и патогенез
Пневмония у детей может быть первичной, но чаще — вторичной, возникающей на фоне вирусных респираторных заболеваний, а также наслаивающейся как осложнение на инфекционные болезни и другие патологические состояния организма.
Возбудители пневмонии у детей: фильтрующиеся вирусы, различные кокки, бактерии, сальмонеллы, паразиты (пневмоцисты, токсоплазмы), грибки, листереллы.
Возникновению пневмонии у детей способствуют различные факторы: неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, дефекты режима, питания и др. Перечисленные факторы способствуют возникновению рахита, гипотрофии, гиповитаминозов и т. д., снижает сопротивляемость организма к инфекциям, в том числе и к респираторным.
Решающую роль в заболеваемости пневмонии, по современным представлениям, играет возрастная реактивность, которая определяется морфологическими и функциональными особенностями ЦНС, органов дыхания и всего детского организма в целом, несовершенством защитных механизмов и недифференцированными, нередко неадекватными реакциями на внешние раздражители. Этим объясняется, в частности, и своеобразие клинических форм и течения пневмонии в зависимости от возраста детей. Поэтому наиболее целесообразным является описание пневмонии у детей в зависимости от возраста.
Патологическая анатомия
Пневмонии у детей встречаются часто и, несмотря на успехи современной терапии, еще дают летальный исход, особенно у детей первого года жизни. Тяжесть течения пневмонии зависит от анатомо-физиологических особенностей как всего организма ребенка, так и его легочной ткани. К последним относятся: меньшая респираторная поверхность легкого по сравнению с легким взрослого, слабое развитие эластической ткани в альвеолах и альвеолярных ходах, а также мускулатуры бронхов, богатство рыхлой соединительной тканью с широкой сетью лимфатических сосудов.
Перечисленные особенности снижают самоочистительную функцию легких и способствуют распространению возникшего воспалительного процесса.
Крупозная пневмония, особенно в настоящее время, у детей почти не наблюдается и смертности не дает. Единичные наблюдения внутриутробной крупозной пневмонии плода зависят от сенсибилизации, идущей от материнского организма.
Бронхопневмония является самой частой формой пневмонии у детей. Она может наблюдаться как проявление гриппа, корн, коклюша, орнитоза, аденовирусной инфекции, быть следствием аутоинфекции при различных заболеваниях инфекционного и неинфекционного характера (диспепсия, отитантрит, кишечные инфекции и т. д.) или носить характер первичного заболевания.
Макроскопически бронхопневмония у маленьких детей не всегда легко распознается. При этом легкое полнокровно, отечно, в паравертебральных областях на разрезе обнаруживаются мелкие выбухающие темно-красные очажки, которые не тонут в воде благодаря окружающей их воздушной ткани.
Гистологически на фоне полнокровия и отека легкого просветы альвеол выполнены богатой белком серозной жидкостью с обильным количеством клеток слущенного альвеолярного эпителия. В бронхах может наблюдаться значительная десквамация эпителия. Иногда отмечается пролиферация гигантских клеток как из эпителия бронхов, так и из альвеолоцитов. Подобные пневмонии носят название серозно-десквамативных и чаще наблюдаются у детей до года при респираторных вирусных инфекциях. По характеру гигантских клеток в некоторых случаях можно судить о возбудителе (аденовирус, коревой вирус). Для уточнения диагноза следует прибегать к вирусологическому исследованию.
При обширном процессе большей давности характерным является пестрота вида легкого на разрезе, которая зависит от чередования пневмонических фокусов красного или черновато-красного цвета, выбухающих над поверхностью разреза, с сероватыми или серовато-желтыми фокусами и с западающими темными участками ателектазов, чередующимися со светлыми вздутыми эмфизематозными полями. При распространении процесса по перибронхиальной ткани в центре пневмонических очагов обнаруживается мелкий бронх с набухшей сероватой стенкой и едва различимым просветом. Подобные перибронхиты и панбронхиты могут симулировать туберкулезные бугорки. Обнаружение просвета бронха под лупой снимает диагноз туберкулеза. При микроскопическом исследовании можно обнаружить очаги пневмонии различной давности и с различным характером экссудата, от чего зависит пестрота очагов на разрезе. Подобные сливные бронхопневмонии чаще встречаются как следствие аутоинфекции или при затянувшемся течении респираторных вирусных пневмоний. В последних случаях имеется склонность к некротическим изменениям как экссудата в альвеолах, так и бронхиального дерева (некротический панбронхит). Как этиологический фактор аутоинфекционных бронхопневмоний большое значение в настоящее время имеет стафилококк. Стафилококковые пневмонии могут быть первичными и вторичными, присоединяясь к вирусным пневмониям; они характеризуются развитием гнойных процессов в легких. Грибковые пневмонии с появлением эффективных антибиотиков встречаются относительно редко.
У новорожденных относительно часто встречаются аспирационные пневмонии, возникающие от попадания в дыхательные пути околоплодных вод и мекония. Диагноз этих пневмоний подтверждается наличием в просветах альвеол инородных частиц (лануго, роговых частиц, мекониальных масс). У новорожденных на фоне гипостазов развиваются альвеолиты — поражение группы альвеол без участия бронхиального дерева.
Интерстициальные пневмонии детского возраста — гематогенно возникающий воспалительный процесс, развертывающийся в области альвеолярных перегородок; они могут быть первичными (вероятно, вирусными) и вторичными, возникающими при инфекциях и интоксикациях (при сепсисе, диспепсии, кишечных инфекциях, дифтерии и т. д.). Макроскопически интерстициальные пневмонии не распознаются, при них бывает едва уловимая резистентность легочной ткани. Микроскопически процесс может быть очаговым и диффузным. Течение диффузных интерстициальных пневмоний тяжелое из-за значительных нарушений газообмена. Альвеолярные перегородки отечные, набухшие, количество клеточных элементов в них увеличено. Характер клеток зависит от давности процесса. В редких случаях возможен исход в диффузный фиброз легкого. Среди интерстициальных пневмоний особое место занимают пневмоцистные пневмонии, характеризующиеся массивной плазмоклеточной инфильтрацией альвеолярных перегородок и пенистым экссудатом в альвеолах (см. Пневмоцистоз), и цитомегалические пневмонии, характеризующиеся появлением особых гигантских клеток в легких (см. Цитомегалия). Оба этих вида пневмоний часто комбинируются друг с другом.
Участие легкого в иммуногенезе (см. Иммунитет, иммуноморфология) выражается в набухании мембран и клеточной пролиферации на территории альвеолярных перегородок. Разграничение иммунной перестройки и истинной интерстициальной пневмонии морфологически затруднительно и едва ли необходимо. Критерием пневмонии является степень клинических (функциональных) нарушений. В педиатрической практике необходимо знать, что иммунная перестройка всегда может перерасти в истинную интерстициальную пневмонию.