Парапроктит — это воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку (параректальной клетчатки).
Различают три фасциально-клетчаточных пространства: подкожное, ишиоректальное и тазово-прямокишечное. Соответственно и парапроктиты бывают подкожные, ишиоректальные и тазово-прямокишечные.
Парапроктит вызывается инфекцией, проникающей в клетчатку из прямой кишки. Это происходит, когда в прямой кишке (обычно в одной из морганиевых крипт) образуется дефект, через который инфекция легко попадает в клетчатку, окружающую прямую кишку. Таким дефектом часто бывает небольшой, буквально точечный, разрыв слизистой оболочки, вызванный травмой (проглоченной мясной или рыбной косточкой и т. п.), маленьким надрывом внутреннего геморроидального узла, трещиной заднего прохода и т. д.
По клиническому течению парапроктит подразделяется на острый и хронический. Острый парапроктит представляет собой абсцесс параректальной клетчатки. Хронический парапроктит — параректальный свищ, оставшийся после самопроизвольно вскрывшегося абсцесса или после вскрытия острого парапроктита оперативным путем. В любом случае параректальный свищ начинается в прямой кишке дефектом слизистой оболочки, являющимся его внутренним отверстием.
Особенности клинического течения острого парапроктита определяются тем, какое из фасциально-клетчаточных пространств поражено.
При подкожном парапроктите абсцесс образуется в подкожно-жировой клетчатке. Рядом с задним проходом появляется уплотнение и болезненность. Температура обычно повышается до 37,5—38° С (когда абсцесс сформирован, может быть и выше). При осмотре области заднего прохода легко определяется уплотнение с покраснением кожи, а при наличии абсцесса — флюктуация.
Лечение такого парапроктита — хирургическое. Однако если уплотнение небольшое, только что возникло, сопровождается незначительным повышением температуры, можно попытаться ликвидировать процесс консервативным методом.
С этой целью назначаются горячие (37—38° С) марганцевые ванночки в течение 15—20 мин. После ванночки в прямую кишку вводится свеча. К заднему проходу прикладывается компресс из мази. Свеча перед введением обильно смазывается этой же мазью.
Из-за болезненных ощущений в области заднего прохода акт дефекации может быть неполным, оставшиеся каловые массы в прямой кишке мешают рассасыванию воспалительного процесса. Во избежание этого следует вызывать стул с помощью очистительной клизмы. Слабительных средств принимать не рекомендуется, так как жидкий стул может усилить проникновение инфекции и усугубить процесс.
Если принятые меры не дают эффекта, инфильтрат увеличивается и температура повышается, единственным методом лечения остается хирургический.
Над инфильтратом снаружи от заднего Прохода делается полулунный разрез кожи длиной обычно 2— 2,5 см, вскрывается абсцесс, выпускается гной. Оставшаяся полость тщательно промывается 3%-ным раствором перекиси водорода, тушируется 1%-ным раствором йода, затем в полость вводится тампон с мазью и поверх кладется компресс с этой же мазью.
Однако при таком оперативном вмешательстве в подавляющем большинстве случаев рана полностью не заживает, остается свищ с внутренним отверстием в прямой кишке и наружным отверстием в рубце на месте бывшей раны.
Чтобы избежать образования такого свища при подкожных парапроктитах, можно несколько расширить операцию, не ограничиваясь одним лишь вскрытием абсцесса. В полость, опорожненную от гноя, снаружи от ануса вводится желобоватый зонд, который должен легко, без всякого усилия, пройти в просвет кишки через внутреннее отверстие. По этому желобоватому зонду (предварительно в прямую кишку вводится ректальное зеркало) рассекается внутренняя стенка абсцесса. Таким образом, получается рана, открытая в просвет кишки. Она очищается от некротических тканей, края ее освежаются (особенно в области внутреннего отверстия).
Радикальное оперативное вмешательство возможно потому, что при подкожных парапроктитах абсцесс располагается, как правило, кнутри от мышцы сфинктера. При вскрытии абсцесса надрез слизистой оболочки кишки лишь частично затрагивает ее.
Подчеркиваем, эту операцию можно выполнить только будучи твердо уверенным, что парапроктит именно подкожный. Вскрытие абсцесса в просвет кишки при других видах парапроктита (ишиоректальном, тазово-прямокишечном), когда гнойник располагается кнаружи от мышцы, может значительно нарушить функцию сфинктера.
При ишиоректальном парапроктите также появляется тупая боль в области заднего прохода, повышается температура до 38° С. Наблюдается общее недомогание. Рядом с задним проходом может определяться довольно обширное уплотнение (покраснения кожи как правило, не бывает). Чаще же это уплотнение обнаруживается при пальцевом исследовании прямой кишки. Оно выбухает в ее просвет, исследование причиняет резкую боль.
Единственный метод лечения — оперативное вмешательство. Снаружи от заднего прохода на стороне поражения делается разрез в виде полукруга, окаймляющего анус. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция (вплоть до ишиоректальной впадины), вскрывается абсцесс. Рассечение глубоких слоев желательно производить под контролем пальца, введенного в прямую кишку, что помогает быстрее обнаружить абсцесс.
Полость очищается от гноя, промывается 3%-ным раствором перекиси водорода, раствором антибиотиков, затем в нее вводится тампон с мазью.
Тазово-прямокишечный парапроктит — самая тяжелая форма заболевания.
Абсцесс в этом случае располагается высоко, под тазовой брюшиной. Состояние больных крайне тяжелое, Температура повышается до 40° С, Наблюдаются явления глубокой интоксикации. На фоне такого состояния местные признаки выражены очень незначительно, что нередко вводит в заблуждение. Могут возникнуть предположения о воспалении легких или о какой-либо инфекционной болезни.
В сомнительных случаях, наряду с другими методами обследования, производят пальцевое исследование прямой кишки. Учитывая тяжелое состояние больного, его можно осуществить в положении лежа на спине (ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах). При наличии гнойника, расположенного высоко в тазово-прямокишечной клетчатке, выбухание в просвет кишки может отсутствовать, но при пальцевом исследовании обязательно возникает острая боль, отдающая в таз.