Трещина заднего прохода представляет собой линейный надрыв стенки анального отверстия, который продолжается в анальный канал, захватывая его кожную часть. Длина трещины около 1—1,5 см.
Возникает трещина обычно при сильном натуживании во время запора, поднятия тяжестей, а у женщин нередко во время родов. Предрасполагающим моментом к развитию трещины является геморрой, в особенности большие наружные геморроидальные узлы.
Как правило, бывает только одна трещина, чаще — на задней копчиковой стенке. Лишь изредка возникают две трещины, расположенные одна против другой на задней и передней стенках.
Следует отличать истинную трещину от различных поверхностных повреждений кожи вторичного характера, Нередко с диагнозом трещины ануса лечатся больные с раздражением кожи, ссадинами, мокнутиями, разбивающимися в результате воспалительных процессов в прямой и толстой кишках. Так называемый «сфинктерит», под которым подразумевается воспаление анального канала, «криптиты», различного рода «папилиты» (воспаление гипертрофированных сосочков) также сопровождаются раздражением кожи с образованием множественных поверхностных надрывов вследствие разъедания кожи патологическими выделениями. Однако все указанные проявления — следствия иных заболеваний, Требующих соответственно и другого лечения.
Что же представляет собой истинная трещина заднего прохода?
Это травматический надрыв стенки заднего прохода, сопровождающийся сильным спазмом сфинктера и резко выраженным болевым синдромом. В отличие от разного рода ссадин и поверхностных надрывов, которые могут располагаться по всей окружности заднего прохода, трещина наблюдается только по средней линии на «шести часах» (копчиковая сторона), реже — на «двенадцати часах» (передняя стенка).
Такая четко выраженная локализация трещины объясняется анатомическими особенностями строения сфинктера заднего прохода.
Весь анальный канал представляет собой наиболее чувствительную зону прямой кишки. Здесь переплетаются спинномозговые нервы и многочисленные ветви вегетативной нервной системы.
В результате надрыва происходит раздражение нервных окончаний — наступает сильный рефлекторный спазм сфинктера, который препятствует самостоятельному заживлению трещины. Вот почему прежде всего необходимо снять раздражение нервных окончаний. В тех случаях, когда при остро возникшей трещине удается снять спазм, она может быть быстро ликвидирована.
В случаях же хронической трещины одного снятия спазма уже недостаточно, так как продолжительное раздражение нервных окончаний приводит к невриту и возникает совершенно иное патологическое состояние, характерное для трофической язвы.
Таким образом, существуют два основных вида патологии: острая трещина и хроническая (трофическая) язва.
Острая трещина
Клиника очень яркая. На первом плане — болевой синдром, который возникает сразу после акта дефекации и продолжается обычно, два-три часа (иногда и дольше). Боль настолько сильная, что больной теряет самообладание, не может работать, буквально не находит себе места.
Другой характерный признак острой трещины — спазм сфинктера. Он усиливает боль, делает ее пульсирующей. У больного появляется страх перед актом дефекации. Боязнь стула приводит к тому, что больной сам либо искусственно задерживает работу кишечника, либо принимает слабительное. Однако употребление слабительных средств приводит к тому, что частицы жидкого кала проникают на дно трещины и усиливают раздражение нервных окончаний.
Кровотечение при трещине, как правило, незначительное (в виде капель или прожилок на поверхности кала).
Для того чтобы обнаружить острую трещину, надо развести ягодицы и с помощью двух салфеток раздвинуть анальное отверстие. В это время на задней копчиковой стенке легко обнаружить линейную трещину в виде свежего надрыва. При разведении анального отверстия она начинает кровоточить.
Однако осмотреть всю трещину вследствие спазма сфинктера обычно не представляется возможным. По этой же причине не удается произвести пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.
Нельзя забывать, что трещина может сопутствовать или быть следствием другого серьезного заболевания — полипа, рака и т. д. Вот почему обследование прямой кишки не следует откладывать.
Лучше всего производить обследование, применив местную анестезию. С этой целью под трещину у наружного края ануса вводится маленькой иглой 2—4 мл 2%-ного раствора новокаина. Сфинктер при этом расслабляется и появляется возможность провести необходимые исследования.
Хроническая трещина
(Трофическая язва). При ней боль менее острая. Обычно она держится после дефекации несколько минут, усиливаясь лишь после натуживания и нарушения диеты. Спазм также не такой резкий.
При дефекации на поверхности кала обнаруживается кровь в виде капель.
Исследование, если оно проводится в «спокойный период», не требует обезболивания. При внешнем осмотре анального отверстия (обычно на задней стенке) виден дефект длиной 1,5—2 см, шириной 0,5—1 см, с Рубцовыми краями. Дно язвы нередко покрыто серым налетом. У верхнего полюса трещины часто определяется бугорок в виде гипертрофированного сосочка, который иногда ошибочно принимается за анальный полип. В результате хронического течения процесса на периферическом конце трещины образуется наружный геморроидальный узел.
Характерным признаком хронической трещины является пектеноз — замещение части волокон подкожной части мышцы сфинктера соединительной тканью. При длительном течении пектеноз приводит к ослаблению сфинктера.
Хроническая трещина иногда осложняется образованием неполных или краевых свищей прямой кишки. Появляются небольшие гнойные выделения, зуд, раздражение в области заднего прохода.
Для хронических трещин, как и для любой трофической язвы, характерно циклическое течение. Они могут как будто зажить. Однако при малейшем нарушении диеты, при натуживании во время акта дефекации или небольшом физическом напряжении вновь открываются. Поэтому указанные трещины, как правило, требуют хирургического лечения.
Надо сказать еще об одном виде трещины, так называемой острорецидивирующей. Она не имеет характера трофической язвы и по своему клиническому течению, а также внешнему виду напоминает острую трещину. Однако, заживая под влиянием консервативной терапии, такая трещина (в отличие от острой) при запорах, физическом напряжении возникает вновь.
Как же осуществляется лечение острой трещины?
Во-первых, она хорошо и быстро заживает с помощью консервативных методов. Конечно, необходима строгая диета. Из пищи исключается все острое, соленое, горькое. И самое главное — все алкогольные напитки. Рекомендуется легкое, в основном белковое питание: творог, яйца, куры, отварное мясо, бульоны, белый хлеб.
Часто больные пытаются применять слабительное. Однако только очистительная клизма — главное средство лечения острой трещины. Применение слабительных не рекомендуется: они могут усилить болевой синдром.
Клизму может поставить либо сам больной, либо кто-нибудь из близких. Вода должна быть кипяченой, комнатной температуры, в объеме до 1 л. Наконечник надо обильно смазать вазелиновой мазью, хорошо также смазать вазелином и область заднего прохода. Самое главное — правильно ввести наконечник. Его следует вводить по краю анального отверстия, противоположному тому, где находится трещина.
Процедура производится один раз в день. Еще раз подчеркиваем: самостоятельного стула в этот период не должно быть.
Вслед за очищением кишечника делается марганцевая ванночка.
Затем в задний проход вводится свеча, которую обильно смазывают вазелином. Область заднего прохода и наружную часть трещины следует смазывать несколько раз в день мазью (новокаин 0,5; стрептоцид 5,0; цинковая мазь 50,0).
Курс лечения занимает 14 дней. Затем у больного может быть самостоятельный стул.
Необходимо предусмотреть ряд мероприятий, предусматривающий возможный рецидив трещины вследствие натуживания при дефекации. Прежде всего надо изменить диету. Теперь рекомендуется употреблять пищу, содержащую растительную клетчатку.
Когда консервативное лечение не дает эффекта, приходится прибегать к оперативному вмешательству, которое заключается в иссечении трещины. При сильном спазме сфинктера производится частичная задняя сфинктеротомия на глубину до 0,5 см. Если обнаруживаются геморроидальные узлы (наружные или внутренние), то они иссекаются. В противном случае узлы могут воспалиться и затормозить заживление операционной раны.
После операции у больного в течение 5—6 суток не должно быть стула. С этой целью назначается специальная диета и препараты, задерживающие работу кишечника (типа реасека).
В связи с тем что трещина заднего прохода часто возникает в результате сильного натуживания, профилактические мероприятия должны быть направлены на борьбу с запорами. Так как терапия упорных запоров не всегда эффективна, люди, страдающие ими, должны знать о тех мероприятиях, которые могут предупредить возникновение трещины. В частности, необходимо более тщательно соблюдать туалет, после акта дефекации пользоваться сидячими теплыми марганцевыми ванночками. При малейшем саднении в заднем проходе надо применять свечи и мазь. Если слабительные средства не помогают, приходится прибегать к очистительной клизме.