Так же тяжело протекает острый парапроктит, когда гнойник располагается позади прямой кишки (ретроректальный парапроктит).
Надо отметить, что при всех видах острого парапроктита наступает значительное изменение в картине крови. Появляются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышается СОЭ. При тазово-прямокишечном парапроктите эти изменения выражены особенно ярко. Лейкоцитоз иногда достигает 20 тыс. и более. СОЭ повышается до 50 мм/ч, появляется токсическая зернистость.
Хирургическое лечение заключается во вскрытии абсцесса снаружи от заднего прохода на стороне поражения. Следует отметить, что при тазово-прямокишечном парапроктите не всегда просто обнаружить абсцесс. Операция может оказаться технически сложной, требующей специального навыка, и ее целесообразно проводить под общим обезболиванием.
Вскрытие иширектального и тазово-прямокишечного парапроктитов производится только в стационарных условиях.
Как уже говорилось, парапроктит возникает как следствие травмы слизистой оболочки анального канала, в результате чего инфекция из просвета прямой кишки проникает в параректальную клетчатку.
Возникновению парапроктитов способствуют упорные запоры, которые сопровождаются прохождением через анальный канал твердого «овечьего» кала, легко повреждающего слизистую оболочку канала.
Частый стул, приводящий к переутомлению мышцы сфинктера, разъедающее действие жидкого кала, наличие в нем непереваренной пищи — все это также создает предпосылки или служит причиной возникновения небольших травм. Надрыв слизистой геморроидального узла, трещины заднего прохода, воспаление слизистой оболочки анального канала при проктите тем более могут вызвать развитие острого парапроктита.
Профилактика парапроктита — прежде всего лечение хронических запоров, а также предупреждение возникновения и своевременные лечебные мероприятия, направленные на борьбу с геморроем, анальными трещинами и пр.
Несколько слов о хроническом парапроктите.
После вскрытия острого парапроктита, в связи с тем что его источник (внутреннее отверстие в прямой кишке) не ликвидируется, остается, как правило, свищ прямой кишки. Он обычно открывается на промежности рядом с задним проходом. И сколько бы ни производилось оперативных вмешательств по поводу такого свища, пока не будет ликвидировано внутреннее отверстие в прямой кишке, заболевание будет рецидивировать.
Свищ прямой кишки характеризуется наличием рядом с задним проходом одного или нескольких наружных отверстий, из которых выделяются гной, иногда каловые массы и газы. При длительном существовании такого свища возникают мацерация кожи и раздражение вокруг заднего прохода.
Пока свищ функционирует (наружное его отверстие открыто), рецидивы острого парапроктита возникают редко. Но существует особая форма так называемого остро рецидивирующего парапроктита. При нем точечное внутреннее отверстие в прямой кишке временно закрывается мягким рубцом, и свищ перестает функционировать. Наступает кажущееся выздоровление. Но при малейшем повреждении этого рубца парапроктит рецидивирует.
Свищи бывают четырех видов в зависимости от расположения свищевого хода по отношению к мышце сфинктера (это определяет выбор метода хирургического лечения).
1. Подкожно-подслизистые, или интрасфинктерные, свищи — свищевой ход располагается тотчас же под слизистой оболочкой или в подкожной клетчатке (кнутри от мышцы сфинктера).
2. Чрессфинктерные — свищевой ход направляется из кишки наружу через толщу мышцы сфинктера.
3. Сложные или экстрасфинктерные, — свищевой канал из прямой кишки огибает сфинктер с наружной стороны. Внутреннее отверстие располагается обычно у верхнего полюса сфинктера.
Сложные свищи довольно часто бывают подковообразными: из одного внутреннего отверстия, расположенного, на задней стенке прямой кишки, идут через сфинктер (или кнаружи от него) два свищевых хода, которые открываются на коже двумя отверстиями по обе стороны от заднего прохода.
4. Неполные свищи имеют только внутреннее отверстие в прямой кишке. Свищевой ход при этом направляется в подслизистый слой или в мышцу сфинктера. Иногда заканчивается в клетчатке, расположенной позади прямой кишки. Неполные свищи не имеют наружного отверстия на промежности. Источник их образования — чаще хронические трещины.
Из-за отсутствия наружного отверстия найти неполные свищи трудно. Единственным признаком, указывающим на его наличие, могут быть небольшие гнойные выделения из заднего прохода, а иногда только зуд в этой области.
Лечение всех видов свищей - хирургическое. Успех определяется тем, насколько радикально удается ликвидировать внутреннее его отверстие.
Если свищевой ход простой и идет кнутри от сфинктера (подкожно-подслизистый свищ), то в большинстве случаев достаточно ввести в его наружное отверстие тонкий пуговчатый зонд, который свободно проходит, в просвет кишки через внутреннее отверстие. В этих же случаях удается прощупать под кожей тяж, идущий от наружного отверстия в просвет кишки к одной из крипт (задней, передней или боковой), где находится внутреннее отверстие.
В отличие от подкожных и чрессфинктерных свищей при экстрасфинктерных свищах зонд, введенный в наружное отверстие, направляется вверх параллельно кишке кнаружи от сфинктера.
Хирургическое лечение прямокишечных свищей, повторяем, — сложное оперативное вмешательство. Операция может быть радикальной только в том случае, если яри иссечении свищевого хода будет ликвидировано внутреннее отверстие.