Пиодермия

Пиодермия (гнойничковые болезни кожи) — обширная группа заболеваний кожи, вызванных внедрением извне гноеродных кокков (пиококков) — стафилококков и стрептококков. По частоте пиодермия занимает первое место среди кожных заболеваний, что объясняется крайней распространенностью их возбудителей, особенно стафилококков. Стафилококки почти всегда находятся на коже человека. Стрептококки обнаруживаются реже, преимущественно в кожных складках. В возникновении той или иной формы пиодермии, помимо патогенных кокков, играют роль и разнообразные внешние и внутренние факторы, способные понизить защитные свойства кожи и предрасполагающие к развитию пиодермии. К таким факторам относятся: 1) чрезмерное загрязнение кожи, в частности профессиональное загрязнение — смазочными маслами, бензином, керосином, углем, цементом и др.; 2) микротравмы (порезы, уколы, ожоги, укусы насекомых); 3) переохлаждение и перегревание кожи; 4) пониженное питание и недостаток витаминов (А, С и др.); 5) истощающие острые и хронические заболевания, кишечные интоксикации, нарушения обмена веществ (особенно углеводного — диабет); 6) длительное физическое переутомление и нервное перенапряжение.
Естественного иммунитета против пиококковых инфекций нет; у больных пиодермией может возникнуть повышенная чувствительность к ним (аллергия).
Стафилококковые пиодермии характеризуются поражением преимущественно придатков кожи (волосяных фолликулов, сальных и потовых желез) и гнойным или гнойно-некротическим характером воспалительной реакции. Значительно реже стафилококки вызывают поверхностные поражения кожи в виде пузырей.
Различают следующие разновидности стафилококковых пиодермий: гидраденит (см.), карбункул (см.), сикоз (см.), фолликулит (см.), фурункулез (см.).
Стрептококковые пиодермии характеризуются по преимуществу поверхностными поражениями кожи, первичным элементом которых является вялый пузырь (фликтена), склонный к периферическому росту. Различают следующие клинические формы стрептококковых поражений   кожи:
impetigo, стрептококковая опрелость, хроническая диффузная стрепто-дермия, эктима (см.).
Существует ряд хронических форм пиококковых заболеваний, этиология и патогенез которых (возможна сочетанная стрепто-стафилококковая инфекция) в точности не установлены. Из них наиболее часто встречаются следующие.
Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия характеризуется образованием ограниченных воспалительных инфильтратов в форме бляшек синюшно-красного цвета с папилломатозной поверхностью, местами покрытой кровянисто-гнойными корками. Бляшки имеют различную величину и увеличиваются путем периферического роста. При сдавливании их из межсосочковых щелей и небольших фистулезных отверстий выделяются капли гноя. При исследовании тупым зондом в глубине инфильтрата обнаруживаются сообщающиеся между собой гнойные полости. Заболевание протекает хронически и может тянуться многие месяцы и даже годы. Очаги поражения обычно локализуются на тыле кисти и стопы в области лодыжки, чаще всего на месте травмы.
Лечение: при наличии обильного гнойного отделяемого — согревающие компрессы из раствора этакридина (риванола) 1 : 1000, жидкости Алибура (Zincum sulfuricum — 4,0: Cuprum sulfuricum — 1,0; Aq. destillata — 1000,0) и др. В периоде затишья — дезинфицирующие мази (5% синтомициновая, 2% генцианвиолетовая и др.) и последовательно разрешающие (дегтярные) мази. Одновременно проводят стимулирующую терапию (аутогемотерапия). Антибиотики малоэффективны.
В особо упорных случаях применяют выскабливание очагов поражения острой ложкой.
Хроническая язвенная пиодермия характеризуется образованием одной язвы, реже нескольких, на коже голени, возникающей остро, но в дальнейшем принимающей хроническое, вялое течение. Началом язвенного поражения может быть вульгарная эктима, фурункул или быстро некротизирующийся воспалительный инфильтрат. Язва имеет значительную величину, округлые, реже фестончатые очертания. Дно язвы покрыто вялыми грануляциями серовато-красного цвета, края ее слегка инфильтрированы, синюшны. Вокруг язвы возникает застойная гиперемия. По-видимому, основное значение в возникновении заболевания имеет нарушение кровообращения вследствие длительного охлаждения конечностей, особенно в сочетании с сыростью, при одновременном нарушении резистентности стенок сосудов в результате гиповитаминоза. В мирное время заболевание встречается редко, в военное время количество больных увеличивается. В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду варикозные язвы, для которых характерно наличие расширенных вен. Лечение общеукрепляющее, витамины С, В1, рутин; местно — в начальном периоде применяют дезинфицирующие мази, при длительно существующих язвах накладывают цинк-желатиновую или гипсовую повязки, сменяемые через 4—5 дней.
Пиоаллергиды — вторичные высыпания, которые могут возникнуть на фоне длительно протекающих пиококковых (чаще стрептококковых) поражений кожи в результате нерационального медикаментозного лечения первичного очага или механического его раздражения (например, повязками). Они появляются внезапно, располагаясь симметрично на коже туловища и конечностей в форме розовых пятен с шелушением в центре или в форме фолликулярных папул, папуло-везикул, папулопустул (см. Первичные элементы), сопровождаясь нередко повышением температуры и общим недомоганием. Продержавшись 5—7 дней, высыпания постепенно регрессируют.

пиодермия
Рис. 1. Pyodermia chancriforinis. Рис. 2. Pyodermia chronica profunda. Рис. 3. Pyodermia chronica ulcerosa. Рис. 4. Pyodermia chronica vegetans Hallopcau.
pyoderma
Рис. 1 и 2. Ulerythema sycosiforme. Рис. 3. Folliculitis et perifolliculitis abscedens et suffodiens. Рис. 4. Folliculitis decalvans.


Пиодермия (pyodermia; от греч. pyon — гной и derma — кожа) — группа воспалительных поражений кожи, вызванных внедрением в нее извне гноеродных кокков (стафилококков и стрептококков) и значительно реже других микроорганизмов (синегнойная палочка, кишечная палочка и др.). Помимо так называемых гнойничковых болезней кожи (эпителия, дермы и придатков), в группу пиодермий принято включать и некоторые поражения гноеродными кокками подкожной жировой клетчатки (абсцессы, флегмоны и др.) — так называемую хирургическую П.
П. широко распространена среди различных групп населения (первое место среди кожных заболеваний), являясь частой причиной временной нетрудоспособности. Особенно большое распространение приобретает П. в военное время как в войсках, так и среди гражданского населения.
Этиология и патогенез. Частота пиодермий обусловлена огромной распространенностью в природе ее возбудителей (особенно стафилококков) и широкими возможностями занесения их на кожу из внешней среды, а также значительной биологической изменчивостью возбудителей с возможным при известных условиях переходом непатогенных форм в патогенные на поверхности самой кожи. Стафилококки и в меньшей степени стрептококки постоянно сапрофитируют на здоровой коже, не вызывая ее заражения, что объясняется присущими коже защитными свойствами (см. Кожа). Вот почему в развитии той или иной формы П. играет роль не только наличие пиококков и их патогенные свойства, но и разнообразные экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы. К числу наиболее частых экзогенных предрасполагающих факторов относятся: отсутствие надлежащего ухода за кожей и чрезмерное ее загрязнение, в частности производственное (смазочные масла, горючие жидкости, грубые пылевые частицы — уголь, цемент, известь и др.), микротравмы (порезы, уколы, расчесы, ожоги, укусы насекомых и т. п.), переохлаждение и перегревание кожи, а также мацерация ее и повышенная потливость. Нередко пиодермии возникает вторично как осложнение других кожных заболеваний (например, чесотки, экземы и др.).
Среди разнообразных эндогенных предрасполагающих факторов следует иметь в виду пониженное питание и, в частности, гиповитаминозы (А, С), истощающие острые и хронические заболевания, кишечные интоксикации, нарушения обмена (особенно углеводного), длительное физическое
переутомление, а также нарушения со стороны нервной системы (нервное перенапряжение, вегетативные неврозы) и периферического кровообращения (акроцианоз, расширение вен и т. п.).
Естественного иммунитета против пиококковых инфекций не существует, но в процессе развития стафило- и стрептококковых поражений кожи, а также под влиянием введения иммунопрепаратов наблюдают развитие и нарастание как клеточного, так и гуморального иммунитета, носящего антимикробный и антитоксический характер. Однако иммунитет против пиококков не является длительным и напряженным; он колеблется в широких пределах. Наряду с иммунитетом в течении пиококковых инфекций нередко возникает состояние повышенной (сенсибилизация) или, наоборот, пониженной (отрицательная анергия) чувствительности, что может быть установлено внутрикожными пробами с вакциной.
Единой общепризнанной классификации пиодермий нет. Наиболее рациональной является этиологическая классификация, согласно которой все П. делятся на стафилококковые и стрептококковые. Однако такая классификация требует выделения третьей группы, куда входят П., обусловленные смешанной, стрепто-стафилококковой инфекцией, а также ряд хронических (атипических) форм П., этиология (микроб-возбудитель) и патогенез которых точно еще не установлены.
Стафилококковая пиодермия. Возбудитель — золотистый и белый стафилококки. Основной особенностью стафилококковой пиодермии является поражение преимущественно придаточных образований кожи (волосяных фолликулов, сальных и потовых желез) и гнойный или гнойно-некротический характер воспалительной реакции. Значительно реже стафилококки вызывают развитие поверхностных поражений кожи, не связанных с придаточными образованиями, характеризующихся высыпанием пузырей (пузырчатка новорожденных, некоторые формы буллезного импетиго). К стафилококковым пиодермиям относятся: фолликулит, или импетиго Бокхарта, непаразитарный сикоз (см.), фурункул (см.), карбункул (см.), гидраденит (см.), псевдофурункулез Фингера (или множественные абсцессы детей).
Стрептококковая пиодермия. Возбудитель — гемолитический стрептококк — вызывает по преимуществу поверхностные поражения, первичным элементом которых является вялый пузырь — фликтена. Различают следующие клинические формы стрептококковой П.: различные формы impetigo-(см.), вульгарную эктиму (см.), стрептококковое поражение больших складок (см. Опрелость), хроническую диффузную стрептодермию.
Хронические (атипические) формы пиодермии. Хроническая глубокая язвенная и вегетирующая пиодермия. Наиболее вероятный возбудитель — стафилококк, возможно в ассоциации со стрептококком. Гистологически наряду с гнойным воспалением очаги типа гранулематозного инфильтрата. Характеризуется образованием одной (чаще) или множественных (реже) инфильтрированных бляшек синюшно-красного цвета, покрытых рыхлыми гнойными корками. По их удалении обнаруживают сосочковые разрастания. При сдавливании бляшек из межсосочковых щелей и небольших фистулезных отверстий выделяются капли густого гноя. При исследовании зондом обнаруживают глубокие, соединяющиеся между собой гнойные полости и фистулезные ходы. Бляшки имеют различную величину и увеличиваются путем периферического роста (цветн. рис. 2). В окружности очага нередко наблюдают глубокие пустулы.
Заболевание протекает медленно и затягивается на многие месяцы и годы. По заживлении остаются рубцы, напоминающие скрофулодермальные. Наиболее часто заболевание локализуется на тыле кистей, нередко на фоне травмы. Значительно реже наблюдается образование множественных очагов на коже туловища и конечностей. При локализации на тыле кисти или стопы возможно развитие гнойного воспаления суставов. При внутрикожном введении стафилококковой вакцины выявляется гиперергическая реакция в форме некроза. При постановке диагноза следует иметь в виду бородавчатый туберкулез (см. Туберкулез кожи) и бластомикоз (см. Кандидоз).
Хроническая язвенная пиодермия (pyodeimia chronica ulcerosa, цветн. рис. 3). Возбудитель точно не установлен. Чаще обнаруживают гемолитический стрептококк и стафилококк или полимикробную флору. Решающее значение имеет нарушение кровообращения вследствие длительного воздействия холодовых факторов (длительное пребывание в сырости, частое промачивание ног и т. п.) при одновременном нарушении резистентности стенок сосудов в результате гиповитаминозного состояния или перенесенных инфекций. Хроническая язвенная пиодермия в мирное время встречается редко. В военное время число больных значительно возрастает.
Локализуется почти исключительно на коже голеней. Часто возникает на месте травмы. Началом язвенного поражения чаще всего является остро возникающий и быстро некротизирующийся воспалительный инфильтрат, реже вульгарная эктима или фурункул. Язвы имеют различную (нередко значительную) величину, округлую или овальную, реже неправильную, с фестончатыми краями форму. Дно язвы вначале покрыто некротическими массами, в дальнейшем вялыми грануляциями. Края язвы несколько приподняты, слегка инфильтрированы, окрашены в синюшно-красный цвет. Вокруг язвы имеется значительная зона застойной гиперемии. Пальпация болезненна. Течение длительное, от нескольких недель до нескольких месяцев. Язвы чаще одиночны, реже множественны. Гистологически в основании язвы обнаруживают мощный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, плазматических клеток и в меньшем количестве нейтрофилов, гистиоцитов и фибробластов. Кровеносные сосуды сужены и склерозированы.
Шанкриформная пиодермия (pyodermia chancriformis, рис. 1). Крайне редкое поражение кожи. Локализуется преимущественно на половых органах, красной кайме губ, веках. Характеризуется образованием резко ограниченной поверхностной блюдцеобразной язвы, круглой или овальной формы с уплотненным основанием. Нередко отмечается значительное гнойное отделяемое. Пальпация язвы мало болезненна. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены, слегка болезненны. Клиническая картина настолько напоминает твердый шанкр (см. Сифилис), что для постановки диагноза приходится прибегать к повторному исследованию на бледную трепонему и серологическому исследованию крови.
Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит головы (folliculitis et perifolliculitis abscedens et suffodiens capitis). Редкое заболевание, наблюдающееся исключительно у мужчин. Гистологически — очаги гнойного расплавления дермы, окруженные инфильтратом типа гранулемы. Начинается с появления на волосистой части головы фолликулярных пустул и узелков. Последние, постепенно увеличиваясь, превращаются в крупные, возвышающиеся над уровнем кожи полушаровидные узлы или валикообразные образования, местами соединяющиеся между собой (цветн. рис. 3).
Кожа над ними имеет цвет слоновой кости или застойно-синюшна. Вначале они плотные, затем постепенно размягчаются и вскрываются небольшими фистулезными отверстиями, из которых выделяется сукровично-гнойная жидкость. Образовавшиеся полости выполнены вялыми грануляциями. Волосы на пораженных участках выпадают. Характерны крупные комедоны. Заболевание протекает хронически и может постепенно захватить всю волосистую часть головы. После заживления образуются грубые, нередко келоидные рубцы.
Декальвирующий фолликулит Кинко (folliculitis decalvans V. Quinquaud). Характеризуется появлением преимущественно на волосистой части головы (реже на других волосистых участках кожи) длительно существующих фолликулов, заживающих с образованием плоских атрофических рубцов, напоминающих рубцовую атрофию при псевдопеладе (см.). Наблюдается у взрослых людей обоего пола (цветн. рис. 4).
Люпоидный сикоз Брока [sycosis lupoides L. Brocq; синоним: сикозиформная рубцующаяся эритема Унны (ulerythema sycosiforme P. Unna)]. Наблюдается почти исключительно у мужчин. Возбудителем заболевания является стафилококк. Патогенез неясен. Гистологически обнаруживается густой инфильтрат, состоящий преимущественно из плазматических клеток. Весьма вероятно, что люпоидный сикоз и декальвирующий фолликулит являются вариантами одного заболевания. Локализуется чаще всего на щеках в области роста бороды (обычно асимметрично), реже на волосистой части головы (цветн. рис. 1 и 2). Очаг поражения представляется в виде поверхностного рубца, окруженного воспалительным валиком, усеянным мелкими фолликулярными пустулами. Поражение протекает хронически (годами) и, увеличиваясь путем периферического роста, может достигнуть величины ладони и более. Дифференцировать следует от красной волчанки и псевдопелады.
Хроническая вегетирующая пиодермия Галлопо (pyodermia chronica vegetans Н. Hallopeau, цветн. рис. 4). Редкая форма заболевания кожи, по виду весьма напоминающая вегетирующую пузырчатку (см.). Гистологически — акантоз, папилломатоз, образование мелких интраэпителиальных полостей, выполненных эозинофилами, нейтрофилами и дегенерированными эпителиальными клетками; в дерме — воспалительный инфильтрат с большим количеством эозинофилов. Мнение некоторых дерматологов о том, что вегетирующая пиодермия является доброкачественным вариантом вегетирующей пузырчатки, не может считаться доказанным. Характеризуется высыпанием поверхностных, не связанных с фолликулами пустул, на дне которых после вскрытия образуются вегетации, покрытые сероватого цвета налетом. Увеличиваясь путем периферического роста и сливаясь, они могут образовать обширные очаги поражения, локализующиеся на волосистой части головы, коже лица, туловища, конечностей, крупных складок. Возможно поражение слизистых оболочек. Течение длительное. Прогноз благоприятный.
Гангренозная пиодермия (pyodermia gangrenosa). Этиология и патогенез не ясны. При посевах определяется полимикробная флора (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, дифтероиды и др.). Высказывается предположение, что гангренозная пиодермия развивается по механизму феномена Санарелли — Шварцмана (см. Шварцмана феномен). Нередко отмечается гипогаммаглобулинемия. Гистологически в верхних отделах дермы обнаруживают острый воспалительный инфильтрат и очаги некроза. В средних и глубоких частях дермы инфильтрат приобретает характер гранулемы. Поражение кожи начинается с образования фурункулоподобного инфильтрата, который быстро распадается с образованием язвы, последовательно увеличивающейся путем периферического роста и нередко достигающей значительной величины. Дно язвы покрыто легко кровоточащими грануляциями с небольшими участками некроза. Края язвы отечны, возвышаются в виде валика синюшно-красного цвета, подрыты, из-под них выделяется гной. Заживление начинается с центра, вследствие чего язвы последовательно принимают кольцевидный характер. После заживления нередко наблюдаются рецидивы. Поражение кожи часто сочетается с хроническим язвенным колитом, реже с хроническим бронхитом, инфекционным полиартритом. Течение длительное. Прогноз неблагоприятен.
Пиоаллергиды (Л. Н. Машкиллейсон и Д. А. Трутнев) — вторичные высыпания, возникающие у больных каким-либо первичным хроническим пиококковым поражением кожи (чаще стрептококковым, реже стафилококковым), в результате раздражения (медикаментозного, механического) первичного очага или введения биологических препаратов (вакцина, анатоксин и др.). Патогенез точно не установлен. Одни авторы вторичные высыпания рассматривают как аллергическую реакцию на поступающие гематогенно продукты распада микробов (или тканей кожи), другие — как нервнорефлекторный процесс. Возникают остро в виде распространенных папуло-везикулезных, эритематозных, эритематосквамозных, пустулезных высыпаний. Иногда сопровождаются общей реакцией (общее недомогание, повышение температуры, головная боль). Продержавшись от нескольких дней до 1—2 недель, высыпание проходит.