Гемостатическая терапия желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии

Что касается контроля кровопотери и ее восполнения, так с этой целью используется целый ряд методов, как-то: определение объема циркулирующей крови, плазмы, количества эритроцитов, скорости кровотока, удельного веса крови, венозного давления и др. Безусловно, ценность всех этих методов не равнозначна, однако комплексное их применение дает возможность объективно судить о количестве потерянной крови. Все же большинство из предлагаемых точных методов связано со сложной методикой и дорогостоящей аппаратурой и, следовательно, не находит широкого распространения среди практических хирургов. Без боязни быть зачисленным в число ретроградов считаем исследование в динамике количества эритроцитов, гемоглобина, изменения пульса, артериального давления и наблюдение за состоянием больного вполне достаточным опытному хирургу для суждения о степени анемизации кровоточащего больного. Подчеркиваем, мы нисколько не умаляем значения исследования объема циркулирующей крови и, применяя его, убедились, что на современном этапе это один из самых точных методов, хотя, по данным некоторых авторов, показатели объема циркулирующей крови при кровозамещении примерно на 30% не соответствуют количеству перелитой крови.

В последние годы в связи с широким применением различных методов диагностики (рентгеноскопия, эзофагогастроскопия, исследование системы свертывания крови, чрескожная спленопортография, чреспеченочная холангиография, ангиография и др.) возможность ранней диагностики с локализацией кровотечения увеличилась до 70—86%. Тем не менее, по данным литературы, это не привело к улучшению исходов ранних операций при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Положительный скачок в лечении этих кровотечений будет достигнут, по всей вероятности, тогда, когда можно будет точно и быстро в любое время ответить на вопрос, прекратилось ли кровотечение у больного. И действительно, в то время как сам факт желудочно-кишечного кровотечения зачастую не вызывает у хирурга сомнений, кардинальным остается вопрос, остановилось кровотечение или продолжается и в зависимости от этого продолжать консервативную терапию или предлагать больному срочную операцию.

В литературе описаны лишь единичные случаи смерти больных с кровоточащими язвами от тромбоэмболии, которая явилась бы следствием чрезмерно активной гемостатической терапии. Совершенно беспочвенны опасения активной гемостатической терапии при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии, а отказ от нее является ошибкой, иногда сопряженной с роковыми последствиями. Основанием для подобного утверждения являются данные большинства авторов и наши исследования, результаты которых говорят о гипокоагуляции и повышении фибринолитической активности крови при гастродуоденальных геморрагиях; кроме того, чрезвычайно важно учитывать фактор желудочного (локального) фибринолиза. Поэтому, применяя различные гемостатические средства, необходимо добиваться у больных не просто повышения свертывающего потенциала крови, а гиперкоагуляции «с запасом прочности». Достичь этого можно, только применив наряду с гемостатическими дозами крови ингибиторы фибринолиза и трипсина. Наши исследования и клинические наблюдения подтверждают высокую эффективность рекомендуемой комплексной терапии.

Повторное применение антиферментных препаратов показано также для профилактики активации фибринолитической системы, которая имеет тенденцию нарастать, спустя 40—60 час. после переливания крови, что угрожает возникновению повторного кровотечения. Исключить такую угрозу можно повторными гемотрансфузиями с интервалами не более 24—48 час.

Учитывая, что уровень фибриногена существенно не повышается после переливания 200—300 мл крови, необходимо и введение самого фибриногена. Дозу варьируют в каждом конкретном случае, и зависит она от дефицита фибриногена. Опыт показал, что в таких случаях достаточно ввести 2—3 г фибриногена внутривенно.

Хотя протромбиновая активность крови у больных с гастродуоденальными кровотечениями снижается лишь незначительно, тем не менее назначение препаратов группы витамина К целесообразно. Однако они не являются средствами ургентной терапии этих больных.

Особо хочется остановиться на применении 10% раствора хлористого кальция, который до сих пор непременно включается во все лечебные схемы, рекомендуемые при любых кровотечениях, в том числе и язвенных. Между тем у этих больных даже при кровотечениях IV степени уровень кальция в крови находится, как правило, всегда в пределах физиологических границ. В литературе не описаны случаи геморрагического диатеза, обусловленного недостатком кальция в крови. Известно, что в крови имеется избыток кальция по сравнению с тем количеством, которое необходимо для нормального процесса свертывания. Следовательно, нет оснований рассчитывать на гемостатическое действие раствора хлористого кальция, особенно при многократных его введениях. Более того, данные литературы свидетельствуют о том, что гиперкальциемия приводит к замедлению времени свертывания крови.

Действуя целенаправленно перечисленным комплексом мероприятий, чаще всего удается достигнуть остановки кровотечения. Однако ввиду того, что гемостатическое переливание крови совпадает в основном лишь с временем ее применения, а угроза повторного кровотечения из язвы остается, то принципиально больных с кровоточащими язвами следует подвергать оперативному лечению. Вопрос о сроках и показаниях к операции должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае. Учитывая полученные нами данные, свидетельствующие о чрезмерной активации фибринолиза, и снижение уровня фибриногена у некоторых больных на 2— 3-й сутки после гемотрансфузии, можно использовать этот факт с учетом клинической картины при решении вопроса о переходе от консервативной терапии к оперативному лечению.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9