При нахождении головки в выходе таза (см. рис. 29, е) данные при наружном исследовании те же, что и отмечаются при головке, находящейся в узкой части полости таза. При влагалищном исследовании — головка на тазовом дне.
С трудом ощупываются позвонки копчика. Прощупываются мягкие части вульвы и входа во влагалище. В половой щели при врезывании видна волосистая часть головки.
При тазовом предлежании высота стояния предлежащей части также определяется по отношению к linea interspinal is. При поперечном положении обычно никакая часть плода, за исключением мелких частей или пуповины (которые при этом могут выпадать), в полости таза не находится; только при запущенном поперечном положении можно найти в полости таза вколоченное плечо и часть грудной клетки плода.
Опознавательные точки и линии на предлежащей части (головке) — роднички и швы занимают то или другое положение в зависимости от позиции, вида и предлежания.
Главными опознавательными вехами являются большой и малый роднички, а также стреловидный шов; в тот или иной момент биомеханизма родов они должны занимать определенное положение по отношению к плоскостям таза.
Стреловидный шов представляется при ощупывании довольно характерным благодаря следующим особенностям: 1) это единственный шов детского черепа, имеющий сравнительно прямое направление; 2) он примыкает к родничкам; 3) он часто представляет собой не столько промежуток между костями, сколько выдающуюся вперед ступень, образованную теменными костями, недвинутыми одна на другую.
Швы и роднички дают возможность черепным костям смещаться и изменять тем самым форму головки. Вследствие этого происходит приспособление величины и формы головки к существующему даже при нормальных родах противодействию со стороны костного таза; головка подвергается известной деформации (конфигурации). При патологических условиях, особенно при узком тазе, конфигурабельность головки значительно способствует преодолению препятствия со стороны костного таза и завершению акта родов.
Во входе в таз стреловидный шов при нормальных соотношениях между головкой и размерами входа совпадает в большинстве случаев с одним из косых размеров таза матери и реже — с поперечным размером. Если стреловидный шов располагается в поперечном размере таза, он может быть ближе к мысу или к лону, а иногда и посредине между ними.
В полости таза стреловидный шов находится в одном из косых размеров и лишь в выходе таза вступает в прямой размер. Стреловидный шов при влагалищном исследовании отыскивают, постепенно продвигая пальцы по поверхности головки, в различных направлениях, стараясь держаться ближе к средней линии. Найдя шов, прослеживают его продолжение вправо и влево или кпереди и кзади.
При плоских тазах, в основном при головке, стоящей во входе в таз, стреловидный шов обычно находится кпереди или кзади от поперечного размера входа в таз (ближе к симфизу или к мысу).
Когда стреловидный шов располагается ближе к лонному сочленению, принято говорить о заднем асинклитизме, при стреловидном шве, расположенном ближе к мысу, — о переднем асинклитизме.
Следующим этапом исследования является определение места расположения родничков. Обычно малый родничок располагается кпереди, а большой родничок — кзади. Определение положения малого родничка дает возможность отметить позицию плода и его вид, так как местонахождение малого родничка соответствует положению спинки плода. Если малый родничок расположен кпереди, то принято говорить о переднем виде, если кзади — то о заднем виде. Малый родничок ощущается при исследовании в виде плотного углубления, а большой родничок определяется как мягкая перепонка, имеющая четыре угла, из которых передний (обращенный ко лбу) является острым, а задний (обращенный к затылку) — тупым. При влагалищном исследовании не всегда удается отчетливо разобраться в характере и положении швов и родничков; особенно затруднено определение родничков и швов при деформированной головке. Между тем при влагалищном исследовании необходимо получить отчетливые результаты. Поэтому в отдельных случаях врачу-акушеру рекомендуется производить влагалищное исследование под наркозом полурукой, чтобы найти ухо плода, которое должно явиться ориентиром в отношении распознавания малого и большого родничков (рис. 30). Определяя свободный край уха, врач с полной уверенностью может сказать, что найденный им по протяжению стреловидного шва родничок является малым родничком (В. И. Давыдов). К сожалению, достичь уха плода далеко не всегда удается даже при исследовании полурукой.