Патоморфоз

Патоморфоз — стойкое изменение клинической и морфологической картины   различных  болезней.

Причины патоморфоза сложные и многообразные. Предполагается возможная роль естественной эволюции болезни (естественный патоморфоз) вследствие эволюции патогенных свойств возбудителя. Однако наиболее существенна и достоверна роль активных профилактических и лечебных мероприятий, особенно антибиотической терапии. Современная активная химиотерапия, гормонотерапия изменяют картину болезни, лишая ее типичных черт. Это — терапевтически обусловленный патоморфоз, резко изменивший не только картину многих болезней, но и заболеваемости.

Резко изменилась не только общая заболеваемость и смертность, но и течение и патология отдельных болезней. Практически исчезли некоторые детские инфекционные болезни. Скарлатина, дифтерия стали редкими болезнями.

Изменилась заболеваемость инфекционными болезнями взрослых. Крупозная пневмония, дававшая ранее большую смертность, стала редкой болезнью, как и брюшной тиф, сыпной тиф и другие болезни. В то же время повышение продолжительности жизни привело к увеличению числа больных, умирающих от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей. Увеличилось количество различных форм аллергических заболеваний, в возникновении которых определенное значение придают побочному действию лекарственных средств, применению антибиотиков, вакцин (см. Аллергия).



Все это изменило общую «панораму» болезней — произошел патоморфоз всей нозологической системы, что правильнее обозначать как «нозоморфоз».

Примером нозоморфоза в пределах определенной группы болезней может служить изменение соотношений в частоте различных форм рака. Несколько десятилетий тому назад рак легкого был редким заболеванием, сейчас он занимает второе место после рака желудка.

Патоморфоз в узком смысле слова касается изменения клинико-морфологической картины отдельных болезней. Патоморфоз скарлатины проявляется не только редкостью этого заболевания, но и тем, что сейчас она протекает в легкой форме, без тяжелых осложнений (гнойные отиты, нефрит и др.). Под влиянием антибиотиков крупозная пневмония как бы обрывается и очень рано начинаются процессы разрешения, уменьшилось число легочных и внелегочных осложнений.

В результате больших успехов в борьбе с туберкулезом и применения новых лечебных препаратов произошел патоморфоз этого заболевания. Например, острые формы — туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др., ранее считавшиеся смертельными, теперь принимают хроническое течение, а в ряде случаев наступает клиническое излечение. Увеличилось число больных с легочным сердцем и амилоидозом  (см.).

В связи с вакцинацией летальность детей от туберкулеза стала очень низкой. Однако появились резистентные к антибиотикам формы микобактерий, которые могут выделяться больным, создавая эпидемическую опасность.

За последние 30 лет произошел патоморфоз затяжного септического эндокардита, ранее относившегося к числу болезней, неизбежно ведущих к смерти.

Лечение массивными дозами пенициллина приводит к ликвидации септического процесса на клапанах, но способствует деформации клапанов, в результате чего через 2—3 года может наступить смерть от сердечной недостаточности.

Явления патоморфоза необходимо учитывать в медицинской практике при диагностике болезней, течение и симптомы которых изменились. Они изменили и эпидемиологические мероприятия (например, длительность изоляции больного при скарлатине).



Патоморфоз (от греч. pathos —болезнь и morphosis — формирование) — стойкое изменение общей заболеваемости, а также анатомо-клинических форм отдельных болезней под влиянием разнообразных факторов среды. Понятие патоморфоза в приведенном смысле введено Гелльпахом (W. Hellpach, 1929) для характеристики сдвигов в клинических проявлениях и патологии сифилиса под влиянием активной химиотерапии. Понятие о патоморфозе является поправкой к установившемуся в общей и частной патологии представлению об известной стабилизации форм болезней.

Эпидемиология и мед. статистика констатируют большие сдвиги, происшедшие в общей заболеваемости и летальности и в клинико-анатомической картине отдельных болезней. Изменения общей заболеваемости и летальности произошли под влиянием сдвигов экологических факторов (см. Экология), социально-бытовых условий, а также в результате массовых санитарных, профилактических и лечебных мероприятий. Особенно это коснулось острых инфекционных болезней, многие из которых практически ликвидированы путем проведения в государственном масштабе ряда мероприятий, в том числе специфической сывороточно-вакцинной профилактики, и т. д. Резко снижена детская смертность от инфекционных заболеваний. Поэтому в понятие патоморфоза включают и изменения в эпидемиологии инфекционных болезней. Изменился и характер отдельных эпидемических вспышек, вследствие чего эпидемиологи, особенно зарубежные, охотно пользуются понятием патоморфоза для замены устаревшего понятия «genius epidemicus». В то же время в общей заболеваемости и летальности резко повысилась роль атеросклероза (общего и органного) и злокачественных новообразований, что связано с повышением средней продолжительности жизни в большинстве стран. В связи с этим патология старости (гериатрическая патология) и геронтология привлекают специальное внимание.

Изменения в общей структуре заболеваемости обусловливаются в последнее время также распространением болезней, ранее либо не встречавшихся вовсе, либо встречавшихся крайне редко. Речь идет главным образом о заболеваниях вирусной природы, ранее не известных вследствие того, что на протяжении больших исторических периодов не было условий (географических, социальных и пр.) для контакта между инфекционным агентом в его природном очаге и человеком (см. Природная очаговость). Лучевые поражения, бывшие в течение длительного периода проф. заболеванием главным образом рентгенологов, со времени вступления человечества в век атомной энергии и освоения космоса вошли в нозологическую систему в качестве статистически учитываемой величины. В категорию патоморфоза, однако, не следует включать болезни, существовавшие издавна, но не идентифицированные правильно в силу отсутствия достоверных данных об их этиологии и патогенезе.

Наиболее яркие формы патоморфоза обусловлены в послевоенные годы активной химиотерапией, включая и антибиотикотерапию, и активными противоинфекционными профилактическими мероприятиями. Наиболее важный раздел патоморфоза — это терапевтически обусловленный патоморфоз. Наиболее богата этой разновидностью патоморфоза область инфекционных болезней. Яркими примерами такого патоморфоза являются скарлатина и крупозная пневмония. В 1928—1932 гг. в структуре смертности от острых инфекций на скарлатину падало около 22%; в отдельные эпидемии летальность при этом заболевании достигала 50%. В настоящее время эпидемии скарлатины практически исчезли, а случаи смерти от нее наблюдаются исключительно редко, приближаясь к нулю. Патоморфоз скарлатины обусловлен рядом факторов. Одним из них (вероятно, наиболее существенным) является резкое снижение под влиянием химиотерапии осложняющих гнойных процессов. Другим, менее реальным, фактором является «спонтанный» патоморфоз скарлатины, поскольку в 20 веке произошло общее снижение тяжести течения и исходов скарлатины вне доказуемой связи с лечебно-профилактическими мероприятиями. Причины такого спонтанного патоморфоза гипотетичны (мутации возбудителя, измененная реактивность организмов).

Резко выраженный патоморфоз крупозной пневмонии отразился не только на летальности при этом заболевании, но и на самой заболеваемости. В довоенный период крупозная пневмония занимала одно из первых мест в заболеваемости и общей смертности (3%), а летальность достигала 20% и выше. С введением эффективной химиотерапии не только смерть от крупозной пневмонии стала казуистикой, но и заболеваемость занимает ничтожное место в общемедицинской статистике. В соответствии с этим изменились клиническое течение и патологическая анатомия крупозной пневмонии. Ее классические формы почти исчезли из прозекторской практики в силу изменения фазового характера процесса.  Патоморфоз дифтерии выражается не только снижением заболеваемости и летальности, но и перемещением центра тяжести течения и патологии с дыхательных путей на миокард.

Примером терапевтически обусловленного патоморфоза может служить затяжной септический эндокардит. При интенсивном лечении его антибиотиками характер клапанных поражений резко отличается от классических форм полипозно-язвенного эндокардита; на первый план выступают явления резкого склероза и кальциноза створок клапанов с обезображиванием их, аневризмами и т. д. То же наблюдается и при спонтанном заживлении этого эндокардита, что встречается, по некоторым данным, в 3% случаев этой болезни.

Химиотерапия внесла резкие изменения в патологию туберкулеза. Патоморфоз этой болезни проявляется в снижении и выраженности экссудативных форм; типовым стал фиброзно-кавернозный туберкулез с очищением каверн, в стенках которых неспецифические продуктивные процессы преобладают над специфическими. Удлинение жизни больных туберкулезом привело к учащению смерти от сердечно-легочной недостаточности вследствие пневмосклероза, а также к учащению общего амилоидоза. Патоморфоз туберкулезного менингита под влиянием запоздалой или нерадикальной химиотерапии, пролонгирующей жизнь, но не излечивающей больного, проявляется развитием спаечных процессов в оболочках и склерозом менингеальных сосудов.

Химио- и гормонотерапия злокачественных новообразований внесла ряд изменений в их патологию (например, патоморфоз рака предстательной железы при лечении эстрогенными препаратами), а общая структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в последнее время значительно изменена резким учащением рака бронхов и легких.

В настоящее время стали известны явления терапевтически обусловленного патоморфоза при лечении психозов современными психофармакологическими средствами.

Многообразие и распространенность явлений патоморфоза выдвигает необходимость тщательного изучения их для использования соответствующих данных в практике здравоохранения. Чрезвычайно важны знания патоморфоза в индивидуальной патологии, поскольку при этом происходят изменения, иногда значительные, в симптоматологии болезни, затрудняющие распознавание как самой болезни, так и ее осложнений и требующие особых диагностических приемов.

Внешним проявлением терапевтически обусловленного патоморфоза может быть стертость клинической симптоматики с неожиданным грозным развитием и роковым исходом болезни, особенно при гнойных хирургических заболеваниях.

В патологоанатомической практике явления патоморфоза нередко затрудняют идентификацию процесса и патологоанатомическую диагностику, особенно в тех случаях, когда под влиянием терапии происходит сдвиг морфологических картин в сторону, характеризующую другую болезнь («фенокопия»). Эти обстоятельства потребовали внесения в патологоанатомический диагноз дополнительной характеристики основного страдания, в картине которого имеются изменения, свидетельствующие о незавершенном излечении. В этих случаях стали писать: «затяжной септический эндокардит, леченный антибиотиками», «рак предстательной железы, леченный синэстролом», и т. д. Следует рекомендовать в целях унификации и избежания перечисления примененных лечебных воздействий употреблять в прозекторской практике более общее и единое обозначение в виде добавления к диагнозу основного страдания следующих слов: «... с явлениями терапевтически обусловленного патоморфоза» (например, «затяжной септический эндокардит с явлениями терапевтически обусловленного патоморфоза»; «рак предстательной железы с явлениями терапевтического патоморфоза» и т. д.).