Расстройство потоотделения

Расстройства потоотделения могут быть количественные и качественные. Значительно чаще наблюдаются количественные расстройства потоотделения: полное отсутствие потоотделения — ангидроз, уменьшение потоотделения — гипогидроз, увеличение потоотделения — гипергидроз. Количественные расстройства потоотделения могут быть общими и местными.

Отсутствие потоотделения по всей поверхности тела встречается редко и чаще носит врожденный характер или же является следствием поражения гипоталамуса. Патологические нарушения потоотделения могут играть роль диагностического и прогностического показателя. Ряд инфекционных заболеваний (бруцеллез, туберкулез, ревматизм) сопровождаются увеличением потоотделения.

Усиленное потоотделение, преимущественно ночью, может указывать на такое заболевание, как туберкулез. Некоторые инфекционные заболевания (скарлатина, брюшной тиф), несмотря на высокую температуру тела, могут протекать без усиления потоотделения. При таких заболеваниях, как крупозная пневмония, малярия, рожа, сепсис, сильное потоотделение появляется только при резком падении высокой температуры.

Усиленное потоотделение может быть вызвано сильным эмоциональным возбуждением (страх, ужас), сильной болью, а также накоплением углекислоты в крови (при резком ослаблении сердечной деятельности, параличе периферических сосудов, сильной одышке и др.). В этих случаях пот выступает на бледной и холодной коже (так называемый холодный пот). Повышенное потоотделение может наблюдаться и при повышенном обмене веществ, например при тиреотоксикозе и др.

Местные расстройства потоотделения наблюдаются при поражениях отдельных участков нервной системы и поэтому исследование потоотделения у больного с поражением нервной системы может помочь в топической диагностике патологического процесса. Определение местных расстройств потоотделения производят при помощи йодно-крахмального метода Минора: тело больного или отдельные его участки покрывают смесью йода (15 г), касторового масла (100 мл) и винного спирта (900 мл).

Когда этот раствор (желтого цвета) высохнет, кожу слегка и равномерно припудривают сухим тертым крахмалом. При выраженном потоотделении йод растворяется и соединяется с крахмалом — кожа окрашивается в фиолетовый цвет. Чем больше выделяется пота, тем темнее будет цвет кожи (до черной). Для выявления расстройств церебральных центров и путей потоотделения больному дают внутрь 1 г аспирина (при отсутствии потоотделения снижена, а при усилении потоотделения повышена функция гипоталамических центров); для изучения спинального рефлекса тело больного согревают под местной световой ванной или в световом шкафу, употребляемом в физиотерапевтической практике, и, наконец, для изучения периферических путей потоотделения вводят подкожно 1 мл 1 % раствора пилокарпина (при поражении потоотделительных волокон к периферии от узлов пограничного симпатического ствола потоотделения не наступает).

гипогидроз
Рис. 1. Гипогидроз на стороне гемипареза справа.
Рис. 2. Гипергидроз при сирингомиелии сегментарного типа на туловище справа.


ангидроз
Рис. 3. Гипергидроз справа по сегментарному типу в виде полукуртки при сирингомиелии. Рис. 4. Ангидроз на левом бедре и голени.

потливость рук
Рис. 5 (слева). Потливость рук у больной неврозом: 1 — до лечения; 2 — после 15 сеансов гальванизации правой руки.

При поражении коры больших полушарий головного мозга на стороне гемиплегии в ранней стадии заболевания может наблюдаться гипергидроз, а в поздних стадиях болезни — гипогидроз (рис. 1), причем часто бывает моноплегический тип расстройства потоотделения (поражение руки   или ноги), при поражениях гипоталамической области — гемиплегический тип расстройства потоотделения. При поражениях бокового рога спинного мозга — ангидроз на обеих руках или ногах. Спинальные сегментарные расстройства потоотделения могут локализоваться с двух сторон туловища, рук или с одной стороны (типа полукуртки) и проявляются в виде ангидроза, а чаще — гипергидроза (рис. 2 и 3). При поражении соединительных нервных ветвей, идущих от спинного мозга к симпатическим пограничным столбам, развивается корешковый тип расстройства потоотделения, а при полном перерыве периферических нервов возникает ангидроз на руке или ноге на стороне очага поражения (рис. 4), при частичном же повреждении периферического нерва развивается гипогидроз.

При вегетативных неврозах чаще имеется гипергидроз на кистях (рис. 5) и стопах. Качественные расстройства потоотделения выражаются в изменении состава и цвета выделяемого пота. Так, иногда пот может быть жирным, что обусловлено примесью секрета сальных желез (см. Себорея). Очень редко, главным образом у невропатов, может появиться кровавый пот (гематидроз). При диабете в поту может быть повышено содержание сахара, при уремии — мочевины  и   мочевой   кислоты.

Лечение. Во всех случаях больных необходимо направлять к невропатологу и проводить лечение основного заболевания. При неврозах — седативные препараты (бром, валериана), теплые ванны, морские купания, четырехкамерные ванны (15—20 сеансов): анод накладывают на кисти, катод — на ноги; при потливости ног — анод на стопы, на руки катод. Больных с расстройствами потоотделения следует проконсультировать также с дерматологом.

Расстройства потоотделения могут выражаться в изменениях не только количества выделяющегося пота, но и его состава, а изредка даже и цвета (chromhidrosis). Иногда пот бывает кровянистым (см. Гематидроз), иногда черноватым или даже черным (melanhidrosis). Чаще, однако, потоотделение изменяется количественно. Наряду с совершенной утратой потоотделения в какой-нибудь области тела (anhidrosis) встречается и его понижение (hypohidrosis) или повышение (hyperhidrosis). Ангидроз на всей поверхности тела — явление редкое. Иногда это врожденное уродство, иногда результат поражения диэнцефальной области, иногда микседемы или других эндокринных заболеваний. Общее повышение потоотделения встречается при тиреотоксикозах, при некоторых инфекциях, интоксикациях, а также при поражениях гипоталамической области. Местные расстройства потоотделения встречаются при очаговых заболеваниях нервной системы весьма различных локализаций (см. ниже).

Не надо смешивать секрецию пота с тем, что в жизни называют «потением». О потении говорят, когда замечают на ком-нибудь пот. Но количество пота на теле человека зависит не только от интенсивности его выделения, но и от скорости испарения. Когда на какой-нибудь области тела испарение пота сильно ограничено, например по вине головного убора, одежды или обуви, то эта область может оказаться совершенно мокрой от пота даже при умеренном потоотделении. Поэтому при всех оценках потоотделения надо учитывать роль испарения.

При изучении потоотделения успех в значительной мере зависит от удачного выбора метода исследования. Так, для изучения колебаний потоотделения во времени, например под влиянием тех или иных воздействий, особенно надежны электрометрические методы; для изучения локальных изменений потоотделения удобнее колориметрические методы, обеспечивающие наглядность и возможность получения фотографической документации. Чаще других применяется йодно-крахмальный метод. Для этого готовят раствор следующего состава: Iodi puri—3,0; 01. Ricini —20,0; Spir. aethylici —180,0. Этим раствором при помощи кисти покрывают тело больного. После высыхания спирта все неравномерности окраски тщательно сглаживают ватным тампоном. Затем, действуя крупным тампоном, тело покрывают плотным, но очень тонким равномерным слоем сухого просеянного через очень тонкое сито крахмала. Все излишки крахмала сдувают. О плотности слоя узнают по его белизне; о тонкости можно судить по тому, что слегка просвечивает тело, покрытое йодом. Затем применяют потогонные средства. Когда больной начинает потеть, на белом фоне крахмала появляются черные точки. Эти точки растут и могут сливаться. Места, потеющие сильно, чернеют, потеющие слабо — в какой-то мере темнеют, совсем не потеющие — остаются белыми. При локальных расстройствах потоотделения хорошо обозначаются пораженные патологическим процессом участки, четко видны их границы.

Пот (см.) выделяется на теле неравномерно. Места, на которых он выступает особенно сильно (потовые поля), у всех здоровых людей в основном сходны. Главные поля следующие: на лице — лобное поле, парное параназальное, верхнегубное (рис. 1 и 2); на голове — затылочное поле, парное височное. При усиленном потоотделении эти головные поля сливаются друг с другом, а также и с лобным полем, вследствие чего вокруг головы образуется как бы черный венец (рис. 3). Темя у лиц с густыми волосами (заранее сбритыми) почти не потеет. Однако у облысевших темя иногда потеет сильно. На руках имеются мощные поля потоотделения в дистальном отделе. Они покрывают тыльные стороны кистей, а также дистальные части предплечий со всех сторон (рис. 4). На спине выделяется огромное ромбовидное поле (рис. 5), на ногах — наружные поля бедер (рис. 6). К участкам, слабо потеющим, помимо темени, относятся уши, нос, ключицы, плечи, лодыжки, у женщин — молочные железы, у мужнин — гениталии. Своеобразно потеют ладони и подошвы. На них потоотделение вызывается главным образом эмоциями (тревога, страх), а также болью (рис. 7—10). При эмоциях пот выступает не только на ладонных поверхностях пальцев, но и на тыльной поверхности средних и ногтевых фаланг.

Расстройства потоотделения встречаются при самых различных поражениях нервной системы. При капсулярных гемиплегиях на стороне расстройства движений часты гипергидрозы гемитипа; реже наблюдаются гипогидрозы (рис. 11). Для поражений коры больших полушарий, особенно в области центральных извилин, весьма характерны контралатеральные гипергидрозы по монотипу, например с охватом одной лишь руки, ноги, половины лица.

Спинальные расстройства сопровождаются нарушениями потоотделения двоякого рода: проводниковыми и сегментарными. При полных блоках проводящих путей с параплегией обычно бывает и параангидроз. Верхняя его граница при высоких очагах лежит, как правило, выше границы анестезии, при низких — значительно ниже этой границы. Сегментарные расстройства потоотделения особенно часты при сирингомиелии, возникая либо только на одной стороне, либо на обеих. Нередки выпадения потоотделения в виде полукуртки. Часты и гипергидрозы, например на одной стороне лица. Иногда это ранний симптом сирингомиелии. Развиваются эти гипергидрозы медленно.

При поражениях периферической нервной системы расстройства потоотделения очень часты (рис. 12 и 13); встречаются разного рода сочетания чувствительных и потовых выпадений. Нервные волокна — чувствительные и потоотделительные,— идущие к одному и тому же участку периферии, на одних этапах тянутся вместе (в сплетениях, в нервах), на других — идут раздельно, иногда на больших расстояниях друг от друга. В зависимости от места перерыва при одних поражениях на одной и той же области тела встречается и анестезия, и ангидроз, при других — диссоциированные расстройства, т. е. с утратой только одной из указанных функций, но с сохранением другой. Это объясняется тем, что симпатические волокна выходят из спинного мозга не на всех его уровнях, а лишь на тораколюмбальных. Шейные же корешки, а равно и нервные стволы, образующие конский хвост, лишены симпатических волокон, а стало быть и потоотделительных. Поэтому, хотя при поражениях этих корешков и могут возникать анестезии значительной мощности, ангидрозы отсутствуют. Обратная картина — ангидроз с сохраненной чувствительностью — обычное явление после симпатэктомий. Наконец, при всех перерывах нервов или сплетений возникают оба расстройства. На рис. 14 показаны различные сенсорно-потовые синдромы, встречающиеся на нижних конечностях при поражениях периферической нервной системы. Сходные синдромы бывают и на верхних конечностях. Если при клинической картине разрыва плечевого сплетения в зоне анестезии имеется и ангидроз, это подтверждает травму сплетения (рис. 15 и 16). Если же ангидроза нет, то это говорит об отрыве корешков.

Из разного рода расстройств потоотделения больные тяжелее всего страдают от гипергидрозов, одной из частых форм которых является потливость половины лица (hemihyperhydrosis faciei, рис. 17). Несмотря на такое название, указанный гипергидроз обычно захватывает, помимо одной стороны лица, также одноименную сторону головы и шеи, а иногда и значительно большую область. Чаще всего он зависит от поражения шейных или верхне-грудных симпатических узлов, иногда от спинальных поражений, например при сирингомиелии. Этот гипергидроз не следует смешивать с тем, который встречается нередко у людей, перенесших гнойный паротит. У таких больных во время еды на щеке и виске, точнее в зоне ушно-височного нерва, появляются гиперемия, а затем и обильный пот (рис. 18). Этому феномену было дано немало объяснений (см. Аурикулотемпоральный синдром). Тяжелее всего для больных чрезмерная потливость ладоней или подошв (acrohidrosis). В норме потоотделение на этих местах возникает под влиянием эмоций (рис. 9 и 10). При акрогидрозах этот рефлекс повышен. В юности легкие акрогидрозы могут носить возрастной характер. Тяжелые акрогидрозы — всегда патология. Этот симптом встречается при разных болезнях: неврозах, иногда при алкоголизме, поражениях диэнцефальной области и психических заболеваниях, сопровождающихся страхами. Иногда поддается лечению внушением. Страдающие акрогидрозом нуждаются в помощи дерматологов, особенно когда имеется мацерация кожи, а также при осложнении потливости ног — зловонном поте [brom(h)idrosis].

При заболеваниях сосудов расстройства потоотделения бывают двоякого рода; артериальные и венозные. При болезнях артерий, снабжающих конечность, нередко на ней наблюдается гипогидроз или ангидроз. Эти выпадения потоотделения всегда локализуются в дистальных отделах конечности. При эндартериитах — это пальцы ноги с примыкающей частью стопы или стопа целиком, или стопа с примыкающей частью голени.

Иные картины наблюдаются при заболеваниях вен. При тромбофлебитах могут встречаться: покраснение, пигментация, а иногда и потливость. Исследования потоотделения при помощи йода и крахмала позволили установить, что выделение пота в указанных случаях идет заметно сильнее по ходу измененных вен. При выгонке пота сравнительно рано на еще светлом фоне иногда удается увидеть темные полоски шириной в 4—6 мм, обычно немного изогнутые. Эти полоски получили название дендроидов. Иногда удлиняясь и ветвясь, они соединяются своими концами и образуют сплошную темную, а изредка даже и ярко-черную сеть, хорошо выделяющуюся на более светлом фоне. Эти черноватые сети полностью совпадают с подлежащими сетями подкожных вен (рис. 19). Такие венозные гипергидрозы, или веногидрозы, встречаются не только при тромбофлебитах, но и при разного рода очаговых инфекциях,  иногда при «дремлющей» инфекции, а также у больных с трофическими язвами.. У последних веногидрозы — чаще всего лишь дендроиды, иногда едва уловимые.

Черные сети встречаются редко — обычно только при глубоких, не склонных к заживлению язвах с остеомиелитом подлежащей кости, отечностью, лимфаденитом. Расстройства потоотделения известны при таких заболеваниях кожи, как ихтиоз, экземы, lichen ruber planus, psoriasis, granulosis rubra nasi, лепра и др. Некоторые физиопроцедуры оставляют на коже больных ангидрозы, вполне совпадающие по локализации с местом воздействия. Эритемные дозы кварца могут уже после одного сеанса оставлять ангидроз, который держится несколько дней (рис. 20). Ангидрозы, вызываемые курсом гальванизации, сохраняются несколько недель (рис. 21). Наиболее стойки ангидрозы, вызываемые рентгеновыми лучами (рис. 22).

Лечение расстройств потоотделения должно быть направлено на основное заболевание ганглиониты, диэнцефалиты, сирингомиелия и др.). При отсутствии эффекта показаны симптоматические местные средства: смазывание ладоней или подошв 2%или 3% формалином; припудривание стоп и межпальцевых складок порошком гексаметилентетрамина и всыпанием его в чулки. При потливости ног иногда хороший эффект дают средства таких прописей: 1) Ac. tannici 1,5; Ac. salicyl. 2,0; Spir. aethylici 70° ad 100,0; 2) Ac. borici subtiliss. 15,0; Hexamethylen-tetramini subt. Zinci oxydaty subt. aa 7,5. При акрогидрозах В. Л. Минор получал хороший эффект от четырехкамерных ванн. При лечении рук вода покрывает их «перчатками» (анод), а ноги — почти до колен. При лечении стоп вода покрывает их «калошами» (анод), а руки — почти до локтей. Эффективность этого лечения зависит от силы тока (который, однако, не должен вызывать ощущения жжения) и от длительности этих сеансов (не менее 30—40 мин.). Через 15—20 сеансов потливость обычно исчезает (рис. 23). Для поддержания эффекта достаточно проводить по сеансу в неделю. Это лечение весьма эффективно, но не радикально и к тому же не всеми хорошо переносится (следить за сердцем!). Наиболее стойкие результаты дает рентгенотерапия. Однако суммарные дозы курсов, дающих нужный эффект, близки к опасным для кожи и поэтому должны ограничиваться» Лучшее лечение акрогидрозов — комплексное. Оно проводится дерматологом совместно с невропатологом (или психиатром) и имеет целью улучшение общего состояния больного с учетом основного его заболевания и местное снижение потоотделения  симптоматическими средствами.

Рис. 1—6. Нормальные потовые поля. Рис. 1. Лицевые поля: лобное, параназальные, верхнегубное. Рис. 2. Лицо, вспотевшее сильнее, чем на рис. 1; те же поля, но уже слившиеся. Рис. 3. Головные поля: височное и затылочное, слившиеся воедино, а также с лобным полем. Рис. 4. Дистальное поле руки. Рис. 5. Ромбовидное поле спины. Рис. 6. Наружные поля бедер.
Рис. 7 —10. Нормальные зоны теплового и эмоционального потоотделения на кисти руки. Рис. 7 и 8. Чисто тепловые картины. Рис. 9 и 10. Чисто эмоциональные картины.
Рис. 11. Гемипарез справа, гипогидроз на стороне гемипареза.
Рис. 12 и 13. Ангидрозы при полных перерывах периферических нервов. Рис. 12. Перерыв n. ulnaris. Рис. 13. Перерыв n. peroneus.
Рис. 14. Сенсорно-потовые синдромы при поражениях периферической нервной системы (на нижней конечности): А — ход чувствительных и потоотделительных волокон к ноге (схема); проксимальнее сплетения те и другие волокна идут раздельно, в сплетении и периферических нервах — совместно; Б — перерыв пограничного ствола: ангидроз при отсутствии анестезии; В — поражение конского хвоста: анестезия без потовых выпадений; Г — поражение сплетения: те и другие расстройства.
Рис. 15 и 16. Сочетание потовых и чувствительных выпадений при травмах плечевого сплетения. Рис. 15. Зона анестезии. Рис. 16. Ангидроз.
Рис. 17 и 18. Гипергидрозы лица различного генеза. Рис. 17. Гемигипергидроз при шейном ганглионите. Рис. 18. Аурикулотемпоральный синдром (после гнойного паротита).
Рис. 19. Гипергидроз по ходу подкожных вен при трофической язве.
Рис. 20—22. Влияние физиопроцедур на потоотделение. Рис. 20. Ангидроз на спине после одного облучения кварцем (эритемная доза); на голове нормальный гипогидроз. Рис. 21. Ангидрозы после курса гальванотерапии (на груди укреплялась пластина, рука опускалась в воду). Рис. 22. Ангидроз на левой височной области после рентгенотерапии (на темени нормальный гипогидроз).
Рис. 23. Акрогидроз у больной 18 лет: 1 — до лечения; 2 — после 15 сеансов гальванизации.