Шейно-плечевые синдромы — это комплекс симптомов, развивающихся при поражении шейных корешков и плечевого сплетения и характеризующихся болевыми ощущениями различной интенсивности, парестезиями, мышечной слабостью, изменением окраски кожных покровов (бледность, цианоз) в области надплечья, руке.
Происхождение шейно-плечевых синдромов может быть обусловлено дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника, опухолями позвонков или шеи, травмами (перелом ключицы и первых ребер со смещением отломков) и другими патологическими факторами.
Прогрессирующее развитие остеохондроза в шейном отделе позвоночника наиболее часто встречается после 40 лет и сопровождается деформацией тел позвонков и образованием костных разрастаний (остеофитов) и межпозвонковых грыж. Болевой синдром в виде неутолимых острых, ноющих, сверлящих, тянущих болей возникает после физической перегрузки шейного отдела позвоночника, после перенесенной инфекции и пр. Боли из шейного отдела позвоночника иррадиируют в надплечье, предплечье и кисть. Пальпация паравертебральных точек шейного отдела позвоночника болезненна. На рентгенограммах определяются различной выраженности признаки остеохондроза и спондилеза.
К врожденным факторам, вызывающим сдавление плечевого сплетения, относится шейное добавочное ребро или его фиброзное перерождение со смещением кпереди от места прикрепления средней лестничной мышцы. Клинически такая аномалия проявляется болями по внутренней поверхности плеча, во всей руке. Боли могут быть стреляющими, тупыми, жгучими. Они появляются и нарастают к концу рабочего дня. Боли зависят от позы. Подъем и поддержка локтя, наклон головы в больную сторону приводят к ослаблению болей. Боли сочетаются с гиперестезиями, парестезиями или анестезиями в руке (см. Чувствительность). Отмечаются понижение силы в руке, атрофия мышц кисти и предплечья, вегетативные расстройства.
Причиной возникновений шейно-плечевых синдромов могут быть доброкачественные и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли стволов плечевого сплетения, как правило, являются невриномами. Размеры неврином плечевого сплетения могут быть от нескольких миллиметров до 5—10 см.
При локализаций их выше ключицы они обычно невелики. При расположении ниже ключицы невриномы достигают больших размеров и легко доступны пальпации.
Злокачественные опухоли, возникающие по соседству с плечевым сплетением, могут переходить на его ткани, вызывая неутолимые боли по ходу нервных стволов и выпадение двигательной и чувствительной функций руки.
Больные с шейно-плечевыми синдромами должны направляться фельдшером в неврологические стационары для обследования.
Лечение. При острых болях необходимо оказать первую доврачебную помощь, а именно: для уменьшения натяжения корешков шейного отдела спинного мозга руку в согнутом локтевом суставе фиксируют на косынке, назначают болеутоляющие средства (анальгин, амидопирин). В условиях неврологического стационара при остеохондрозе позвоночника иногда проводят вытяжение, физиопроцедуры. При сдавлении плечевого сплетения и сосудов в случае безуспешности консервативного лечения показано хирургическое вмешательство (удаление межпозвонковых грыж, добавочного ребра, рассечение гипертрофированной лестничной мышцы, устранение смещения отломков ключицы, ребра, удаление опухоли).
Шейно-плечевые синдромы — группа синдромов, характеризующихся болевыми ощущениями различной степени, распространяющимися из области шеи или надплечья на верхнюю конечность. Болевые синдромы в шейно-плечевой области наблюдаются примерно у 10% больных с заболеваниями периферических нервов.
Наиболее частой причиной болей в шейно-плечевой области является вовлечение в патологический процесс нервных структур шеи в результате дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Значительно реже аналогичные проявления могут сопутствовать опухоли шейного отдела спинного мозга или его корешков, опухолям позвонков или шеи, а также некоторым аномалиям развития шейной области.
При дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника сдавление корешков возникает постольку, поскольку изменяются обычные соотношения между позвонками, уменьшается диаметр межпозвонковых отверстий, могут образоваться задние грыжи межпозвонковых дисков; последние при боковой и срединно-боковой локализации приводят к компрессии корешков в позвоночном канале. Прогрессирующее течение остеохондроза сопровождается деформацией тел позвонков и образованием костных разрастаний — остеофитов, которые могут расти вентрально, латерально, в просвет межпозвонковых отверстий и дорсально в позвоночный канал.
Наряду с изменениями межпозвонковых дисков и костного аппарата развиваются дегенеративные и реактивные изменения в связочном аппарате и мягких тканях позвоночника — возникает фиброз желтой связки и влагалищ корешков, уплотнение эпидуральной клетчатки, венозный стаз, нарушается циркуляция спинномозговой жидкости и лимфы, наблюдаются изменения в оболочках спинного мозга.
Изменения позвоночника являются причиной ирритации или компрессии не только спинномозговых корешков, но также позвоночной артерии и нерва, пограничного шейного симпатического ствола и самого спинного мозга. Чаще поражается наиболее подвижный нижнешейный отдел позвоночника (CV—CVII).
Заболевание развивается обычно в возрасте после 40 лет; лица, перенесшие травму шейного отдела позвоночника или работающие в неблагоприятных условиях, могут заболеть в более раннем возрасте. Проявлению заболевания могут способствовать перегрузка шейного отдела позвоночника, неловкие движения головой и шеей, резкие колебания температуры. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Появление первых симптомов заболевания у женщин нередко совпадает с нарушением менструального цикла.
Болевой синдром в виде упорных, ноющих, сверлящих, тянущих болей различной интенсивности возникает после физической нагрузки, после перенесенной инфекции, а иногда без видимой внешней причины. Боли локализуются в нижнешейном отделе позвоночника, иррадиируют в надплечье, плечо, предплечье и кисть. Им могут сопутствовать боли в затылке, межлопаточной области, в грудине; при левосторонней локализации синдрома иногда возникают боли в области сердца, напоминающие стенокардию.
Голова больного и шейный отдел позвоночника обычно фиксированы. Голова слегка наклонена вперед и иногда в сторону. Наклон головы назад болезнен. Движения в шейном отделе могут сопровождаться хрустом. Болезненна пальпация остистых отростков и межостистых промежутков в шейном отделе. Боли, как правило, распространяются по нисходящему типу — от шеи к периферии. Типичными являются так называемые дорсолатеральные болевые поля, захватывающие задне-наружную поверхность надплечья и плеча. Типичны точки, давление на которые вызывает боли: между поперечными отростками CIII—ThI по переднему краю трапециевидной мышцы, в подключичной ямке на уровне клювовидного отростка, между акромиальным отростком и большим бугорком плеча. Нагрузка по оси позвоночника при наклоне головы в сторону поражения вызывает боли в руке. В острых случаях заболевания, связанных с резким физическим перенапряжением, можно наблюдать выраженную контрактуру мышц шеи и плечевого пояса.
Из области надплечья и плеча боли примерно у половины больных распространяются на предплечье и кисть. Здесь чаще, Чем в проксимальных отделах, наблюдаются парестезии. В случае распространения корешковых расстройств на дистальный отдел конечности клинически удается довольно четко установить уровень поражения и пораженный корешок.
При грыже диска или остеофитах на уровне CIV—CV поражается корешок CV. При этом боли из шейно-плечевой области распространяются по наружной поверхности Предплечья на тыл I пальца. В этой же зоне могут быть выявлены и расстройства чувствительности. Поражению CV корешка сопутствует снижение или выпадение рефлекса с двуглавой мышцы плеча, снижается сила сгибателей предплечья.
При патологии на уровне межпозвонкового диска CV—CVI страдает преимущественно корешок CVI. Боли распространяются по дорсальной поверхности предплечья и переходят на тыл II, III и IV пальцев кисти, уменьшается сила трехглавой мышцы плеча, снижается или выпадает рефлекс с нее.
Корешок CVII поражается при вовлечении в дегенеративный процесс межпозвонкового диска CVI—CVII. Боли и расстройства чувствительности локализуются по ульнарной поверхности кисти и V пальца. Расстройства чувствительности в зонах пораженных корешков не бывают грубыми, чаще выявляются зоны гипестезии с участками гиперпатии. Двигательные нарушения развиваются позже чувствительных и редко достигают степени пареза.
Монорадикулярная картина неврологических нарушений встречается лишь у 1/3 больных. У остальных больных выявляется поражение двух и даже трех корешков одновременно. Встречаются и двусторонние формы поражений с корешковыми болями.
Шейно-плечевой синдром может протекать остро, носить ремиттирующий характер, обостряясь после воздействия различных патогенных факторов, или принимать хроническую форму течения. Интенсивность болевого синдрома может быть различной. Характер болей в значительной мере определяется степенью участия вегетативных отделов нервной системы. При их вовлечении боли принимают особенно мучительный характер, зоны их становятся более распространенными.
Наряду с компрессионными корешковыми расстройствами Я. Ю. Попелянский предлагает выделять группу рефлекторных нейродистрофических шейно-плечевых синдромов, к которым он относит плечелопаточный периартрит, синдром передней лестничной мышцы, эпикондилиты, шейные «прострелы».
Плечелопаточный периартрит характеризуется острыми болями в области плечевого сустава, резким ограничением движений в нем. В зоне иннервации кожной ветви подкрыльцового нерва выявляется гиперестезия. Боли могут иррадиировать в шею, локоть, пальцы кисти. В процесс обычно вовлекаются периартикулярные ткани: набухают стенки слизистых сумок, сухожилия, в них откладываются соли извести.
Развивающийся при шейном остеохондрозе рефлекторный спазм передней лестничной мышцы (скаленус-синдром, синдром Наффцигера) приводит к сдавлению сосудисто-нервного пучка, что проявляется болями в предплечье и локтевой части кисти. Кисть становится холодной, цианотичной. Роль добавочных ребер в возникновении скаленус-синдрома большинство авторов отвергает, так как он встречается одинаково часто и при отсутствии их.
Со скаленус-синдромом сходен по механизму синдром Райта. Для него характерны боли в области грудной мышцы с преимущественной иррадиацией болей в плечо, побледнение кисти. При отведении плеча можно наблюдать исчезновение пульса на лучевой артерии. Механизм этого синдрома, описанного как самостоятельное заболевание, заключается в сдавлении сосудисто-нервного пучка малой грудной мышцей; при отведении плеча он придавливается к клювовидному отростку лопатки. Синдром встречается при благоприятствующих его развитию вариантах строения подключичной области. Возникает он после резких и непривычных движений в плечевом суставе.
Исключительно редко боли в руке бывают обусловлены аномалией крупных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение верхней конечности (синдром Педжета — Шреттера). При этом может наблюдаться картина артериальной недостаточности с побледнением кисти и ослаблением пульса на лучевой артерии или чаще венозная недостаточность, сопровождающаяся отеком руки.
Практически наиболее часто приходится встречаться с шейно-плечевыми болями, обусловленными шейным остеохондрозом. В этих случаях диагноз заболевания базируется на анамнезе, типичном характере болевого синдрома, данных неврологического обследования и рентгенографии шейного отдела позвоночника. При рентгенографии обычно выявляют различные степени остеохондроза и спондилеза на фоне нарушения нормальной статики. Рентгенограммы, произведенные в задней, боковой и косых (в 3/4) проекциях, позволяют обнаружить выпрямление шейного лордоза или кифоз какого-нибудь сегмента, снижение высоты диска, нарушение конфигурации тел позвонков, сужение межпозвонковых отверстий, задние остеофиты тел позвонков. Выраженность клинических симптомов не всегда соответствует степени рентгенологических изменений позвоночника.
В большинстве случаев диагностика типичных шейно-плечевых синдромов не вызывает затруднений.
Лечение, особенно при острых болях, лучше проводить в условиях стационара.
При шейно-плечевых синдромах, обусловленных шейным остеохондрозом, в комплекс лечебных мероприятий входит разгрузка шейного отдела позвоночника, что достигается наложением картонно-ватно-марлевой (типа Шанца) повязки, специальными пластмассовыми фиксаторами или шейными корсетами. Рекомендуется осторожное вытяжение шейного отдела позвоночника, которое можно проводить ручным способом или при помощи петли Глиссона с грузом 2— 6 кг по 2 раза в день по 10—15 мин.
При острых корешковых болях эффективно вводить новокаин в переднюю лестничную мышцу (1% раствор — 5—10 мл). Вегетативный компонент болевого синдрома, особенно при плечелопаточном периартрите, значительно уменьшается или прекращается после новокаиновых блокад звездчатого узла да стороне поражения.
Для уменьшения натяжения корешков руку целесообразно фиксировать на косынке. При всех болевых синдромах показано применение болеутоляющих средств (амидопирин, анальгин и др.), при резких болях в течение нескольких дней допустимо применять наркотики в сочетании с десенсибилизирующими препаратами (димедрол, беллоид, витамины В-комплекса).
При шейно-плечевых синдромах (за исключением обусловленных опухолями) назначают физиoтepaпeвтические процедуры — диадинамическую терапию, ультразвук на шейную область, электрофорез с новокаином, дикаином, хлором. Применение тепловых процедур на область шеи при остеохондрозе приводит к обострению болей.
Консервативное комплексное лечение в большинстве случаев бывает эффективно. Однако болевой синдром и ограничение трудоспособности могут иногда длиться 2—3 мес. При малой эффективности консервативного лечения проводят курс рентгенотерапии (анальгетические дозы) на шейный отдел позвоночника с передне-наружных и задне-наружных полей.
Полная неудача консервативного лечения при продолжающемся стойком болевом корешково-вегетативном синдроме в результат те шейного остеохондроза дает, основание обратиться к хирургическим методам лечения.
Больным с шейно-плечевыми синдромами, производят следующие операции: фораминотомию с декомпрессией корешков, удаление грыжи диска после гемиламинэктомии или ламинэктомии, передний спондилодез пораженного сегмента позвоночника или сочетают некоторые из этих видов вмешательств.