19 кризов протекали совершенно латентно и были диагностированы только на основании типичных сдвигов со стороны почечных функций, сопровождавшихся внезапным развитием лишь умеренной азотемии.
Динамика почечных функций при наблюдавшихся нами кризах отторжения представлена на таблице 120. Снижение клиренса эндогенного креатинина (как правило, в 2—2,5 раза) имело место во всех случаях и сопровождалось повышением концентрации креатинина в плазме (в среднем до 3,8±0,26 мг%). Концентрация мочевины в плазме крови возрастала в 20 из 28 кризов отторжения и в среднем была повышена до 158±18,8 мг%. Способность почки к максимальному осмотическому концентрированию мочи в 7 случаях оказалась сниженной, в 6 — существенно не изменилась, а у 2 больных имела тенденцию к усилению.
Таблица 120. Динамика экскреторных почечных функций при остром кризе отторжения аллотрансплантата
| Показания почечных функций | До криза отторжения | Во время криза отторжения | В посткризовом периоде (после восстановления клиренса креатинина) |
| Концентрация креатинина в плазме (мг%).............. | 1,8±0,13 | 3,8±0,26 | 1,7±0,08 |
| Концентрация мочевины в плазме (мг%).............. | 82±8,1 | 158±18,8 | 81±9,3 |
| Клиренс креатинина (мл/мин) . . . | 57±3,6 | 27±2,0 | 62±4,2 |
| Способность к осмотическому концентрированию мочи (мосм/л) . . | 578±57 | 484±32,4 | 631±42,4 |
| Клиренс «осмотически свободной» воды (на 100 мл клубочкового фильтрата)........... | 3,4±1,28 | 1,4±1,24 | 4.2±1,2 |
| рН мочи.............. | 5,4±0,2 | 6,0±0,18 | 5,6±0,2 |
| Способность к экскреции ионов аммония (на 100 мл клубочкового фильтрата) (мэкв/мин)...... | 31±6,36 | 24±3,5 | 40±6,2 |
| Аммонийный коэффициент (%) . . . | 33±3,9 | 35±2,5 | — |
Максимальная осмотическая концентрация мочи у них повысилась с 473 мосм/л и 589 мосм/л, до 630 мосм/л и 772 мосм/л соответственно. В среднем максимальная осмотическая концентрация мочи при кризе отторжения статистически значимо не отличалась от докризового уровня.
Способность почки к экскреции ионов аммония, выраженная в процентах по отношению к объему клубочкового фильтрата, динамика которой была прослежена у 8 больных, отчетливо снизилась лишь у 2 из них, а у остальных существенно не изменилась. Различия в средних величинах этой функции, определявшихся до и в момент криза отторжения, статистически незначимы.
Понижение способности к ацидификации мочи, по сравнению с докризовым уровнем, выявилось у четырех из указанных восьми больных. Необходимо отметить, что в 8 из 15 кризов отторжения, во время которых была определена способность к ацидификации мочи, был установлен ренальный тубулярный ацидоз. В среднем рН мочи при кризе отторжения оказался равным 6,0±0,18 по сравнению с 5,4±0,2 в предшествующем периоде (Р<0,05). Ренальный тубулярный ацидоз при остром кризе отторжения был ранее описан Mookerjee и др. (1969), но в отличие от этих исследователей нам удалось наблюдать не полный ренальный тубулярный ацидоз.
Способность почки к осмотическому разведению мочи оказалась резко нарушенной в 9 из 15 кризов отторжения, во время которых она была изучена. Динамика этого процесса была исследована у 9 больных, у 5 из которых выявилось отчетливое понижение способности к экскреции «осмотически свободной» воды, а у 3 из них клиренс «осмотически свободной» воды принял отрицательное значение. Последнее свидетельствует о реабсорбции «осмотически свободной» воды в условиях блокады АДГ, т. е. о повышении в этих условиях проницаемости дистального нефрона для воды.
Одновременно с этим были обнаружены значительные нарушения со стороны функции «по обработке белка» в нефроне (таблица 121). Они проявились в резком усилении гломерулярной проницаемости для сывороточного белка (в 2,5 раза) и альбумина (в 8 раз), а также в значимом учащении глобулинурии и в возрастании интенсивности экскреции глобулиновых фракций. В части случаев возникал неселективный тип протеинурии. Изучение соотношения между клиренсами отдельных белков и клиренсом альбумина показало, что в механизме усиленной протеинурии при остром кризе отторжения наряду с повышенной проницаемостью гломерулярного фильтра для сывороточного белка и его отдельных фракций определенную роль играет избирательное нарушение канальцевой реабсорбции индивидуальных белков.
Таблица 121. Динамика выраженности и характера протеинурии при остром кризе отторжения
| В периоде, предшествующем острому кризу отторжения | Но время острого криза отторжения | После восстановления функционального Состояния трансплантата ** | |||
| за 4—6 недель | за 1—2 недели | ||||
| Суточная экскреция сывороточного белка (г/сут | 0,68±0,13 | 0,66±0,27 | 1,07±0,297 | 0,96±0,34 | |
| Интегративный клиренс сывороточного белка (мл/мин)* | 0,008±0,0015 | 0,0079±0,0077 | 0,0142±0,0036 | 0,013±0,0047 | |
| Клиренс сывороточного белка (мл/мин) * | 0,0138±0,004 | 0,018±0,004 | 0,038±0,01 | 0,024±0,008 | |
| Клиренс отдельных белковых фракций (мл/мин) * | |||||
| преальбумин 1 | — | 0 | — | — | |
| преальбумин 2 | — | 0 | — | 0 | |
| альбумин | 0,012±0,0042 | 0,046±0,012 | 0,1±0,047 | 0,039±0,0096 | |
| постальбумин | — | 0,073±0,06 | 0,26±0,204 | — | |
| α-глобулин быстрый | — | 0,024±0,015 | 0,19±0,15 | 0,089±0,045 | |
| β-глобулин | — | 0,014±0,0085 | 0,08±0,036 | 0,032±0,0193 | |
| гаптоглобин 1 | — | — | — | — | |
| гаптоглобин 2 | — | — | — | 1 | |
| гаптоглобин 3 | — | 0 | — | 0 | |
| α2-глобулин медленный | — | 0,02±0,011 | 0,04±0,027 | 1 | |
| β-липопротеин | 0 | — | 0,015±0,012 | 1 | |
| Y-глобулин | 0 | — | 0,04±0,032 | 1 | |
| Клиренс постальбумина | ·100 | — | 160±126 | 368±114,4 | — |
| Клиренс альбумина | |||||
| Клиренс α2-глобулина быстрого | ·100 | — | 122±74 | 248±78,8 | 207,3±116 |
| Клиренс альбумина | |||||
| Клиренс α2-глобулина медленного | ·100 | — | 192,6±134,6 | 151±137 | — |
| Клиренс альбумина | |||||
| Клиренс β -глобулина | ·100 | — | 68±40 | 235,11±131,17 | 69,8±47 |
| Клиренс альбумина | |||||
| Клиренс Y-глобулина | ·100 | 0 | — | 181±169 | — |
| Клиренс альбумина | |||||
* В пересчете на 100 мл клубочкового фильтрата.
* При восстановлении клиренса креатипина до значений, наблюдаемых в предкризовом периоде.
Обращало на себя внимание, что изменение характера и выраженности протеинурии иногда могло возникать за 1—2 недели до падения экскреторных функций аллотрансплантата, а восстановление функции «по обработке белка» при усиленной терапии криза по сравнению с клиренсом эндогенного креатинина происходит медленнее.
В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни.