Таким образом, приведенное наблюдение показывает, что изменения в белковом составе мочи и, в частности, возникновение неселективного типа протеинурии может определяться за несколько дней до острого падения клиренса эндогенного креатинина и появления клинической симптоматики иммунологической реакции отторжения. Необходимо подчеркнуть, что сдвиги в характере протеинурии не сопровождались сколько-нибудь значительным увеличением суточной экскреции белка. Повышение отношения клиренсов отдельных белковых фракций к клиренсу альбумина, выявлявшееся как за неделю до острого криза отторжения, а также на его высоте и после ликвидации, позволяет полагать, что в механизме изменения характера протеинурии в описанном наблюдении важное значение имеет возникновение избирательного нарушения канальцевой реабсорбции этих белковых фракций. Предположение о наличии тубулярных нарушений подтверждается также и тем, что в приведенном случае при кризе отторжения выделялся «тройной след глобулинов», свойственный различного рода тубулопатиям.
Обращает на себя внимание также, что предполагаемое нарушение канальцевой реабсорбции отдельных фракций сывороточного белка наблюдалось одновременно со снижением другой тубулярной функции — способности к осмотическому концентрированию мочи.
Хроническое отторжение ренального аллотрансплантата проявлялось прогрессирующим снижением клиренса эндогенного креатинина, которому закономерно сопутствовало снижение канальцевых функций. При этом обращало на себя внимание, что при хроническом отторжении почечного аллотрансплантата в период резкого понижения массы действующих нефронов, вызывающего хроническую почечную недостаточность, при повышении концентрации в плазме крови креатинина в среднем до 4,3±1,4 мг% и мочевины до 143+21,б мг% состояние некоторых канальцевых функций у части больных резко отличалось от такового при хронической почечной недостаточности, связанной с диффузными заболеваниями почек. Это касается, в частности, способности к осмотическому концентрированию мочи, которая при иммунологическом отторжении у отдельных больных оказалась пораженной лишь в умеренной степени. Максимальная осмотическая концентрация мочи колебалась в пределах от 322 до 655 мосм/л. Еще в большей степени привлекает к себе внимание нарушение экскреции «осмотически свободной» воды, которое оказалось гораздо более значительным, чем при банальной хронической почечной недостаточности. Клиренс «осмотически свободной» воды лишь у одного больного был равен 3,77 мл/мин, а у остальных приобретал отрицательные значения (—0,33— 1,5 мл/мин).
Сдвиги со стороны характера и выраженности протеинурии при хроническом отторжении ренального аллотрансплантата приближались к таковому при остром кризе Однако, они развивались более постепенно. Если в первые 2 недели после выявления падения экскреторных функций аллотрансплантата в моче определялись преимущественно альбумины, экскреция которых была усиленной, в более поздние сроки, когда удавалось добиться стабилизации снижения почечных функций, наряду с высокой альбуминурией находилась интенсивная глобулинурия. В части случаев возникал неселективный тип протеинурии. У ряда больных удалось установить избирательное нарушение канальцевой реабсорбции для отдельных фракций сывороточного белка.
Проведенные нами наблюдения показали, что иногда наиболее ранним признаком отторжения аллотрансплантата являлось прогрессирующее снижение способности к осмотическому концентрированию мочи, которое на 1—3 недели опережало значимое уменьшение клиренса креатинина и развитие азотемии.
Это нарушение может рассматриваться как проявление преимущественного тубулоинтерстициального повреждения аллотрансплантата, являющегося одним из основных морфологических проявлений реакции отторжения (В. В. Серов, М. Н. Сорокина, 1969; Herbertson и соавт., 1969).
В то время как максимальная осмотическая концентрация мочи в указанных случаях снизилась с 859—710 ноем/л до 696—596 мосм/л, клиренс креатинина оставался равным 55— 108 мл/мин. Азотемия отсутствовала. Только через 1—3 недели выявилось прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации, которому сопутствовало дальнейшее снижение канальцевых функций и развитие азотемии.