Одной из проблем трансплантации почки — единственного радикального метода лечения хронической почечной недостаточности — является, несомненно, изучение состояния пересаженного органа, направленное как на выявление его обратимых и необратимых повреждений, вызванных суммой разнообразных воздействий, так и на выяснение темпов и степени восстановления аллотрансплантата. Среди факторов, повреждающих трупный ренальный аллотрансплантат, важнейшее место, главным образом в начальном периоде, принадлежит ишемии, которой орган подвергается уже начиная с атонального периода донора и до момента включения в кровоток. На всех этапах своего существования в организме реципиента, несмотря на повсеместно применяемую иммунодепрессию, имеются условия для возникновения иммунологического отторжения.
Клинические проявления, позволяющие оценить состояние ренального аллотрансплантата и имеющие очень существенное значение, ибо непосредственно определяют лечебную и даже хирургическую тактику, очень ограничены. Они заключаются только в отсутствии или наличии симптомов почечной недостаточности различной степени выраженности. Лабораторные исследования мочи и, в частности, определение экскреции форменных элементов, непосредственно обнаруживают выраженные изменения лишь при некоторых поражениях трансплантата. В то же время повреждения пересаженного органа, обусловленные предоперационными факторами, обстоятельствами, непосредственно связанными с оперативным вмешательством и в особенности отторжением, как острым, так и, главным образом, хроническим, не находят адекватного, а зачастую и никакого отражения в мочевых симптомах, даже при их количественном определении.
Более существенную помощь для решения рассматриваемой проблемы может оказать гистоморфологическое и иммуноморфологическое исследование почечного аллотрансплантата, достигаемое благодаря применению почечной биопсии. В особенности значительные успехи были достигнуты при применении этого метода в трансплантационном центре в Hopital Necker в Париже, руководимом Hamburger (1971). Принципиальный недостаток применения почечной биопсии для оценки состояния трансплантата заключается в том, что таким путем можно охарактеризовать лишь состояние приблизительно одной стотысячной части паренхимы почечного аллотрансплантата. А исключить очаговость разнообразных поражений, развивающихся в пересаженной почке, не удается. Кроме того, выполнение пункционной биопсии в период, когда это исследование представляется особенно необходимым, сопряжено с Опасностями развития околопочечной гематомы, возникновению которой способствует гепаринизация, применяемая при проведении гемодиализа. Наконец, хотя это вмешательство и может применяться повторно, но все же лишь ограниченное количество раз.
Наиболее надежным критерием состояния трансплантата оказываются результаты функционального исследования пересаженного органа. Этот принцип диагностики и применяется в настоящее время повсеместно для суждения о состоянии ренального трансплантата.
При этом изучают состояния почечных процессов, их взаимоотношение, первичность или опосредованность поражения, а также выявляют механизмы нарушения почечных процессов в разные сроки после пересадки почки и при различных проявлениях реакции иммунологического отторжения. Следует подчеркнуть, что перечисленные вопросы должны быть выяснены применительно к разным срокам после операции, а также к разным стадиям реакции отторжения почечного аллотрансплантата. Чрезвычайно важно изучение функционального состояния почек в динамике; ибо оно позволяет оценить как темпы послеоперационного восстановления трансплантата, так и установить возникновение отторжения и его обратное развитие под влиянием иммунодепрессивной терапии.
Гистоморфологические исследования почечных биопсий (Hamburger и др., 1971; Herbertson, 1969; Porter et al., 1966, и др.) заставляют предполагать, что в ренальном трансплантате как в раннем, так и в позднем посттрансплантационных периодах, даже при отсутствии отторжения, наблюдаются изменения со стороны клубочков, а частично и со стороны канальцев (закупорка эпителием просвета канальцев), препятствующие участию определенной доли нефронов в процессе образования мочи. При отторжении трансплантата упомянутые только что изменения усугубляются. При хроническом отторжении, особенно в далеко зашедшей его стадии, нарушения структуры клубочков приводят к выключению подавляющей части нефронов. В результате понижение той или иной функции, осуществляемой всей паренхимой трансплантата, может и не являться выражением повреждения соответствующего почечного процесса и оказаться лишь следствием выпадения части действующих нефронов. Из этого следует, что о состоянии каждого из почечных процессов трансплантата можно судить, только определяя величину процесса, реализуемую определенной стандартной массой нефронов, за которую обычно принимают 100 мл клубочкового фильтрата.
Полученная таким образом величина усредненно характеризует исследуемый почечный процесс в одном действующем нефроне (Earie и др., 1951; А. Г. Гинецинский, 1963; М. Я. Ратнер, 1972). При помощи этого показателя можно судить об избирательном повреждении того или иного процесса, например канальцевого транспорта катионов, аминокислот, почечного плазмотока и т. д. в почечном трансплантате.
Таким образом, функциональное состояние трансплантата должно оцениваться на основании двух параметров — массы действующих нефронов (МНД), а также состояния отдельных процессов в каждом действующем нефроне.