Одним из существенных этапов объективного исследования ребенка является оценка его общего физического развития. Для клинических целей представляет интерес определение веса и роста ребенка, длинников и периметров его тела, что позволяет вывести основные антропометрические индексы и оценить пропорции тела ребенка. Эти данные необходимы, чтобы установить, соответствует ли обследуемый ребенок по основным измерениям и пропорциям своему паспортному возрасту.
Вес. Взвешивание грудных детей производится на специальных детских весах (рис. 83) с максимально допускаемой нагрузкой до 20—25 кг. Ребенок, совершенно раздетый, кладется вместе с предварительно взвешенной пеленкой на специальный лоток или в корзинку, помещающуюся на верхней площадке весов. Такие весы допускают улавливать колебания веса до 10 г. Взвешивание грудных детей надо производить всегда в одно и то же время дня, лучше всего утром, после ночного интервала в кормлении. Старшие дети также взвешиваются без одежды обычно утром, до еды (рис. 84).
Рис. 83. Весы для взвешивания грудных детей.
Рис. 84. Взвешивание старших детей.
Рост. Измеряемый ребенок становится на площадку ростомера и прислоняется к вертикальной доске с делениями, касаясь ее пятками, ягодицами, лопатками и затылком. Руки должны быть опущены по швам, живот подобран, пятки — вместе, носки — врозь, голова в таком положении, чтобы верхний край козелка уха и нижний край глазницы находились в одной горизонтальной плоскости (рис. 85). Планшетка, скользящая по вертикальной доске, прикладывается к голове без надавливания.
Рост сидя измеряется тем же ростомером, но ребенок садится на откидную или приставленную скамеечку с сидением, отстоящим от площадки ростомера на 25—40 см в зависимости от возраста ребенка. Ребенок касается вертикальной доски ягодицами, лопатками и затылком; голова — в таком же положении, как при измерении роста (рис. 86).
Рис. 85. Измерение роста стоя.
Рис. 86. Измерение роста сидя.
Рис. 87. Измерение длины тела у грудных детей.
Рост грудных детей измеряется в лежачем положении специальным ростомером в виде неглубокого ящика длиной около 100 см и шириной около 20 см. В середине такого
ящика имеется подвижная поперечная стенка. Ребенка кладут в ростомер на спину так, чтобы макушка головы прикасалась к неподвижной поперечной стенке, а к подошвам выпрямленных ног придвигают подвижную стенку (рис. 87); по имеющимся сбоку делениям отсчитывают расстояние между подвижной и неподвижной поперечными стенками ростомера.
При измерении роста сидя в раннем возрасте ребенок остается в таком же положении, как и при измерении всего роста, но бедра сгибаются под прямым углом в тазобедренных суставах, подвижная поперечная доска придвигается к ягодицам, а голени, согнутые под прямым углом в коленных суставах, перекидываются через нее.
Длина туловища измеряется сантиметровой лентой, прикладываемой плотно к спине; за длину туловища принимается расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и кончиком копчиковой кости. У старших детей это измерение делается в вертикальном положении, у маленьких — в лежачем положении на боку.
Измерение длины конечностей лучше всего делать антропометром Мартина, а за неимением такового — обыкновенной сантиметровой лентой.
За длину руки принимается расстояние от акромиона до конца III пальца руки, за длину плеча — расстояние между акромионом и верхушкой локтевого сустава, за длину предплечья — расстояние от локтевого сустава до конца III пальца.
За длину нижней конечности принимается расстояние от большого вертела бедра до уровня подошвы, за длину бедра — расстояние от большого вертела до коленного сустава, за длину голени — расстояние от коленного сустава до лодыжки.
Высота головы измеряется антропометром или штангенциркулем между макушкой головы и наиболее выдающейся частью подбородка.
Для измерения периметров пользуются сантиметровой лентой.
Окружность головы. Лента проводится сзади через наиболее выдающуюся точку затылочного бугра, а спереди — по лбу над бровями.
Окружность груди. Лента проводится сзади под углами лопаток, а спереди по нижнему краю околососковых кружков; у девочек пубертатного периода с достаточно хорошо развитыми грудными железами спереди лента проводится по IV ребру. Измерение делается при опущенных руках, на высоте вдоха, выдоха и при спокойном дыхании.
Окружность живота измеряется на уровне пупка или в области наибольшего выпячивания живота.
Окружность плеча измеряется в верхней трети его, непосредственно около подмышечной впадины.
Окружность бедра измеряется в верхней наиболее широкой его части, причем лента проводится горизонтально приблизительно на уровне промежности.
Окружность голени измеряется на уровне наибольшего объема икроножных мышц.
Передне-задний и поперечный диаметры грудной клетки измеряются особым циркулем; при измерении первого одна ножка циркуля помещается у нижнего конца тела грудины, а другая — на этом же уровне на остистом отростке. При измерении поперечного диаметра ножки циркуля помещаются на ребрах приблизительно по средней подмышечной линии и на уровне нижнего края грудины, что соответствует в большинстве случаев наибольшему поперечнику грудной клетки.
Кроме этих основных измерений, для объективной оценки физического развития детей предложен целый ряд так называемых антропометрических индексов, основанных на сопоставлении двух или нескольких размеров тела. Чаще всего индекс есть процентное отношение меньшей из двух сопоставляемых величин к большей, например веса к росту, окружности грудной клетки к длине тела и т. д.
Практически наиболее распространенными являются только некоторые индексы, которые мы и приводим ниже (см. таблицу 16).
Таблица 16. Антропометрические индексы
Индекс Чулицкой: 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени — рост. Этот показатель характеризует упитанность ребенка; у детей первых 2 лет он колеблется от 25 до 20 см и постепенно снижается до 6 см к 7—8-му году жизни. У детей истощенных он может выражаться отрицательной величиной; применим только в раннем и дошкольном возрастах.
Индекс Пирке (Pelidisi), так же как индекс Чулицкой, характеризует упитанность ребенка. Обычно определяется по специально исчисленным таблицам.
Второй индекс Чулицкой, так называемый «осевой», характеризует разницу между длиной ноги и длиной туловища. Уменьшение индекса указывает на отставание роста нижних конечностей, что часто отмечается у детей раннего возраста с явлениями задержки физического развития. Соотношение между длиной туловища и конечностей показывает также индекс Пирке (Bedusi).
Индекс Эрисмана: окружность груди — полурост. Характеризует развитие грудной клетки ребенка и отчасти его упитанность. Чем лучше физически развит ребенок, тем позже у него окружность груди сравнивается с полуростом. У крепких детей эта величина часто даже и в 13—14 лет не становится отрицательной.
Для этой же цели применяют индекс Бругша: (окружность грудной клетки X 100): рост. Этот показатель в грудном Возрасте равен 68—65, в дошкольном 63—53 и в школьном 53—49.
Антропометрические индексы, взятые без учета индивидуальных и социально-бытовых моментов, дают очень мало для правильной оценки развития ребенка. Каждый индекс в отдельности характеризует ребенка односторонне, а потому всегда необходимо пользоваться комбинацией индексов. В последнее время широко пользуются методом таблиц, в которых дана корреляция между ростом, возрастом и весом.
Таблица 17. Рост, вес, окружность груди и головы грудных детей (мальчиков)
(по Орлову, Москва, 1937 г.)
Эти показатели приобретают существенную ценность при повторном определении их у одного и того же ребенка в различные годы его жизни или у одного и того же ребенка, например, в процессе болезни и выздоровления. В этих случаях индексы позволяют объективно оценивать динамику возрастных или других изменений в развитии ребенка.
Весьма демонстративен метод антропометрического профиля Мартина, для пользования которым надо иметь цифровые таблицы, содержащие обработанные по методу вариационной статистики данные измерений довольно большого числа детей однородной во всех отношениях группы.
Для примера мы приводим сокращенную таблицу из работы Орлова, в которой указаны М — средние арифметические для каждого размера; м — средняя ошибка; σ — среднее квадратическое отклонение (таблица 17). Пределами нормы для каждого измерения берется величина, равная ±2σ, пределами средней нормы будут величины, лежащие между +0,5σ и — 0,5σ, ниже и выше среднего — величины от ± 0,5σ до ± 1,0σ, величины от + 1,0σ до + 2,0σ — большие и от — 1,0σ до —2,0σ — малые. Варианты, выходящие за пределы ± 2 а, рассматриваются как аномальные, Т. е. выходящие за пределы данного нормального вариационного ряда.
Например, мальчик в возрасте 6 месяцев имеет вес 5600 г, рост стоя 65 см, окружность груди 42 См и окружность головы 43 см.
Производим расчет: 1) вес: 7650 — 5600 = 2050; 2050:862,5 = 2,4; 2) рост: 66,27 — 65 = 1,27; 1,27:2,40 = — 0,5; 3) окружность груди: 43,195 — 42 = 1,195; 1,195:1,730 = —0,7; 4) окружность головы: 53,2 — 43 = = 0,2; 0,2:1,260 = —0,16 и т. д.
Таким образом, данный ребенок уклоняется от средней нормы в отношении веса — на 2,4σ, в отношении роста на — 0,5σ, окружности груди на — 0,7σ и окружности головы на — 0,16σ.
Полученные данные для большей наглядности наносят на специальную карточку (рис. 88), по которой отчетливо видно, что обследуемый ребенок уклоняется от нормы по весу за пределы возможных малых вариантов; по росту, длине конечности и окружности головы соответствует норме, а по окружности груди — ниже средней величины. Отсюда следует, что ребенок по основным размерам скелета находится в пределах нормы, но уклоняется от нее по окружности бедра, голени и особенно но весу, т. е. речь идет о ребенке с ясно пониженным питанием.
Рис. 88. Антропометрический профиль Мартина.
Этих основных абсолютных и относительных измерений вполне достаточно для практических клинических целей, так как они позволяют уловить все уклонения от нормы в физическом развитии ребенка. Правильная оценка этих уклонений имеет большое практическое значение.
Значительное отставание длины тела может быть первичным и вторичным. К первичной задержке надо отнести случаи истинного карликового роста и гипопластического нанизма, при которых обычно не удается отметить какого-либо определенного поражения эндокринных желез. К этой же группе расстройств роста принадлежит нанизм тиреогенного и гипофизарного происхождений, выявляющийся в сравнительно раннем возрасте, и так называемый юношеский нанизм препубертатного периода.
Эндокринные формы нанизма лишь до некоторой степени приближаются к группе вторичных расстройств роста у детей. Вторичные задержки роста чаще всего являются результатом тяжелых расстройств питания (атрофия различной этиологии). Они наблюдаются у детей с врожденными пороками сердца (сердечный, митральный нанизм), при инфантилизме Гертера и при тяжелых формах рахита.
Кроме более или менее пропорционального (общего) расстройства нарастания всех основных длинников тела, малый рост ребенка может зависеть от задержки роста конечностей; это — различные виды так называемого непропорционального нанизма, к которому относятся случаи микромелии при хондродистрофии (рис. 89), при osteogenesis imperfecta, а также вторичная, кажущаяся отсталость роста, объясняемая сильным искривлением конечностей у детей больных рахитом.
Избыточный рост детей также, по-видимому, может быть различного происхождения. Большой рост может объясняться избыточно энергичным, но пропорциональным ростом всех длинников тела во внутриутробной и внеутробной жизни; к этой группе надо отнести также и детей-гигантов. Чаще приходится иметь дело с непропорциональным гигантизмом, обычно эндокринного происхождения; сюда относятся акромегалический гигантизм гипофизарного происхождения, евнухоидный гигантизм генитального происхождения и др.
Рис. 89. Хондродистрофия (ребенок 2 лет 1 месяца).