Асептика и естественное вскармливание являются основой всего обслуживания грудного ребенка.
Это положение, глубоко справедливое в отношении детей грудного возраста вообще, имеет исключительно большое значение при обслуживании детей периода новорожденности.
Основные вопросы, на которых должен фиксировать свое внимание педиатр с момента рождения ребенка, это перевязка пуповины, первоначальная и последующая обработка пупочного канатика, профилактика бленнореи глаз, первая и последующие ванны, одежда, оборудования кровати и гигиена комнаты новорожденного.
Перевязка пуповины производится по прекращении ее пульсации, для чего достаточно выждать 5—8 минут с момента рождения ребенка.
Предварительно на пуповину накладывают два стерильных зажима — один на расстоянии 15 см от пупочного кольца, другой — на 2—3 см кнаружи от первого. Между зажимами пуповина хорошо протирается 95° спиртом и перерезывается стерильными ножницами; поверхность разреза смазывается йодом. Детский конец пуповины завертывается в стерильную марлю.
С этого момента ребенок окончательно отделен от матери и подвергается дальнейшим первоначальным процедурам на пеленальном столе, покрытом резиновым матрасиком, с теплой водой (или ребенка обкладывают грелками). Для предупреждения охлаждения, кроме того, целесообразно пользоваться электрическим отражателем.
Прежде всего, проводится профилактика бленнореи (гонорейного конъюнктивита) по Креде-Матвееву: в конъюнктивальный мешок каждого глаза немедленно после рождения ребенка вводят по 1 капле свежего 2% раствора или по 3 капли 1 % раствора азотнокислого серебра. Надо обращать внимание, чтобы капли попадали действительно на конъюнктиву, а не на кожу века и чтобы раствор ляписа был свежим и хранился в темной склянке. Этот метод профилактики бленнореи вызывает легкий конъюнктивит, обычно проходящий через 2—4 дня без всякого лечения. По официальной инструкции, эта процедура должна проделываться сразу после рождения ребенка до отделения его от матери, что, однако, технически менее удобно.
В настоящее время вместо раствора азотнокислого серебра широко применяется закапывание раствора пенициллина (10000 единиц в 1 мл); капли вводят сразу при рождении ребенка и еще 2 раза в течение вторых суток жизни. Пенициллин не вызывает конъюнктивита.
Затем ребенка осторожно очищают от полученных им во время родов загрязнений слизью и кровью родовых путей матери и от обильных скоплений первородной смазки (vernix caseosa) в кожных складках, в пахах, подмышечных впадинах, на шее и т. д. Лучше всего очищать ребенка стерильным растительным или вазелиновым маслом с помощью очень мягкой стерильной салфетки из ветоши. Вместо масла можно употреблять 30% водный раствор мыльного спирта. Стремиться к тщательному удалению всей смазки излишне и даже нецелесообразно, но надо помнить, что смазка, оставляемая в большом количестве в складках, часто бывает причиной значительных местных раздражений кожи.
Первая ванна не является обязательной, и лучше обходиться без нее, ограничиваясь осторожным обмыванием кожи теплой водой (37—38°) или указанным раствором мыльного спирта (подогреть!) при помощи ватного тампона.
Нельзя допускать при всех этих манипуляциях охлаждения ребенка, и если условия работы недостаточно благоприятны, лучше отказаться от первой ванны и тщательного обмывания новорожденного, но ни в коем случае не подвергать его даже небольшим охлаждениям.
После этого необходимо закончить туалет остатка пупочного канатика. Под последний кладут стерильную марлевую салфетку, и на расстоянии приблизительно 2 см от пупочного кольца на пуповину накладывают тесемчатую лигатуру или пупочный зажим. Над лигатурой остаток пупочного канатика надо протереть ватой, взятой пинцетом и смоченной 95° спиртом, после чего его перерезывают стерильными ножницами, отступя от лигатуры на 2—3 см; остается культя длиной 4—5 см. Поверхность разреза смазывают 10% спиртовой настойкой йода и накладывают окончательную сухую стерильную повязку (см. ниже).
По окончании этих первичных манипуляций ребенка взвешивают, измеряют длину его тела, окружность головы и груди, одевают и укладывают в теплую кроватку; рядом кладут грелки. Самого ребенка, его кроватку и листок его развития обязательно нумеруют по той или иной системе, исключающей возможность перепутать детей.
Одежда ребенка состоит из рубашечки (распашонки) и кофточки, снабженных мягкими тесемочками, но без всяких пуговиц и застежек.
Нижнюю часть тела завертывают в подгузник, который представляет обычную тонкую четырехугольную пеленку, сложенную по диагонали в треугольник. Широкой частью его обертывают живот, а концы закладывают между ногами.
К этому добавляют еще одну полотняную и одну бумазейную пеленки, между которыми прокладывают небольшой кусок клеенки, защищающей наружные части одежды и матрасик от возможных загрязнений при мочеиспускании и дефекации ребенка.
В первые 2—3 дня ребенка пеленают с ручками, а голову покрывают краем теплой пеленки; недоношенных и слаборожденных детей пеленают так в течение, первых 3—4 недель, а иногда и дольше (рис. 99). С 3—4-го дня жизни, если в палате достаточно тепло (22°), доношенных здоровых детей заворачивают в обе пеленки, начиная приблизительно от подмышечных впадин, но так, чтобы ручки оставались свободными (рис. 100). В таком виде их кладут в кроватки и покрывают сверху одеяльцами.
Рис. 99. Пеленание ребенка в первые дни жизни.
Рис. 100. Пеленание ребенка после 5—б дней.
Для новорожденных в родильных отделениях должны быть выделены специальные светлые палаты, легко доступные для проветривания и солнечного света. На окнах палат должны быть шторы или занавеси, защищающие детей от прямого действия солнца и предупреждающие перегревание палат.
На каждого ребенка в палате должно приходиться не менее 2—4 м2 поверхности пола; желательная норма — 3—3,5 м2.
Обстановка палаты должна быть максимально рационализирована и не должна содержать ненужных предметов. Кроме кроваток, должны быть 1—2 шкафчика для хранения суточного запаса белья, шкафчик для перевязочного материала и наиболее необходимых медикаментов (йод, раствор азотнокислого серебра, стерильное масло, присыпка и т. д.), весы на отдельном столике для взвешивания детей, 1—2 небольших стола, письменный стол для текущих записей в историях развития и специальный столик для осмотра детей врачом. Ванночка для купания детей должна находиться в отдельной, рядом расположенной комнате, а при отсутствии таковой — здесь же в палате. Палата новорожденных должна быть круглосуточно обеспечена теплой водой.
В домашних условиях в комнате выделяется соответственно обставленный уголок новорожденного.
Вопрос о ежедневных ваннах для новорожденного не находит себе единого разрешения. Ежедневная ванна является весьма положительным гигиеническим мероприятием при обслуживании новорожденного, но частое смачивание водой остатка пупочного канатика замедляет процесс мумификации и оттягивает момент его отпадения и окончательного заживления пупочной ранки; это, правда, не является бесспорным, но возможность более легкого инфицирования во время ванны пупочного канатика, на наш взгляд, также не подлежит сомнению. Поэтому мы рекомендуем воздерживаться от ежедневных ванн до отпадения пуповины и заживления пупочной ранки. Ежедневные ванны могут быть заменены тщательным ежедневным обмыванием всего тельца ребенка. Через 1—2 дня после отпадения пуповины, когда пупочная ранка несколько заживет, ванны следует делать ежедневно, по возможности из кипяченой воды температуры 37—38°.
Последующий повседневный уход за остатком пупочного канатика требует от персонала, обслуживающего новорожденных, большого внимания и строго асептического подхода; этому вопросу посвящена огромная литература и предложено бесчисленное количество самых разнообразных методов. Задача, которая стоит в данном случае перед педиатром, заключается в том, чтобы довести до минимума возможность инфицирования остатка пупочного канатика, обеспечить возможность раннего его отпадения и наиболее скорое заживление остающейся пупочной ранки.
Сочность пупочного канатика создает благоприятные условия для роста бактерий. Давно уже существовало стремление уменьшить эту опасность возможно коротким обрезыванием пуповины. С этой же целью рядом авторов были предложены специальные зажимы, накладываемые на 12—24 часа на остаток пупочного канатика у самого живота ребенка (рис. 101). Пупочный канатик отрезается непосредственно над инструментом: после снятия зажима остается тонкая, подобная пергаменту мембрана, отпадающая через несколько дней и оставляющая после себя обычную пупочную ранку.
Рис. 101. Пупочный клемм.
Способ этот, несомненно, представляет известные преимущества, но в отношении времени окончательного заживления пупочной ранки ничем не отличается от обычных методов асептической перевязки. Имеет он и отрицательную сторону: случайно возникающее кровотечение трудно останавливается ввиду слишком короткого остатка пупочного канатика. Некоторые акушеры рекомендуют, наоборот, оставлять значительно больший остаток пуповины — около 15—16 см.
Применявшиеся раньше при обычных ватно-марлевых повязках различные порошки, ускоряющие высушивание остатка пупочного канатика (ксероформ, виоформ, дерматол, салициловая пудра и т. д.), в настоящее время, как правило, не рекомендуются. Неплохие результаты дает применение спиртовых повязок. Мы предпочитаем пользоваться сухой стерильной марлевой повязкой без ваты и без всяких высушивающих и дезинфицирующих порошков.
Для наружной повязки очень часто употребляют марлевый бинт шириной 10—12 см, циркулярными оборотами которого вокруг живота и прибинтовывают остаток пуповины. Эта повязка наименее целесообразна: наложенная слабо, она быстро сдвигается вверх или вниз, и канатик остается открытым, наложенная туго — беспокоит ребенка.
В течение последних лет мы с большим успехом применяем и считаем наиболее целесообразной грушевидную повязку, предложенную Чистяковой.
На пуповину, смазанную йодом, 2% спиртовым раствором стрептоцида или 5% раствором марганцовокислого калия, накладывается стерильная марлевая повязка, состоящая из двух квадратных марлевых салфеток с длиной стороны 10—12 см. Первый кусочек марли накладывается непосредственно на пуповину (рис. 102 и 103), а второй складывается треугольником и в виде косынки завязывается узлом на границе между пупочным кольцом и остатком самого пупочного канатика. Надо следить, чтобы узел был туго затянут у самого кожного кольца, но чтобы он не захватывал кожу. Отдельные этапы перевязки видны из рис. 104 и 105.
Рис. 102. Повязка по Чистяковой. Новорожденный с неперевязанным остатком пупочного канатика.
Рис. 103. Повязка по Чистяковой. 1-й момент.
Рис. 104. Повязка по Чистяковой. 2-й момент.
Рис. 105. Повязка по Чистяковой. 3-й момент.
Такая повязка, наложенная в родовой комнате после первичного туалета кожи, как правило, не сменяется до 5-го дня; при случайных поверхностных загрязнениях сменяется лишь наружная салфеточка. Конечно, если повязка промокнет, пропитается кровью, появится резкая краснота в области пупочного кольца или повязка начнет издавать гнилостный запах, надо немедленно сменить ее, тщательно осмотреть остаток пупочного канатика и выяснить причины неправильного процесса мумификации.
На 5-й день врач снимает повязку, внимательно осматривает остаток пупочного канатика и прилежащую к нему кожу, смазывает канатик йодом или спиртовым раствором стрептоцида и вновь накладывает такую же сухую стерильную повязку. В учреждениях с высокой культурой обслуживающего персонала остаток пупочного канатика новорожденного ребенка может быть оставлен без всякой повязки.
После отпадения пуповины, что в нормальных условиях чаще всего происходит около 7—9-го дня после рождения, ранка ежедневно смазывается 1—2% раствором азотнокислого серебра в 70° спирте, присыпается виоформом, ксероформом или дерматолом и оставляется открытой. Заживление происходит быстро и без нагноения.
Необходимо обращать особое внимание на гигиену кожи. Ребенок не должен лежать в мокрых или замаранных пеленках; у многих детей, особенно склонных к экссудативным явлениям, система перекладывания их только перед кормлением часто ведет к появлению опрелостей и других раздражений кожи.
После каждого мочеиспускания ребенка надо насухо обтереть, а после действия кишечника обмыть сначала теплой водой, затем смазать стерильным вазелиновым или растительным (миндальное, подсолнечное, персиковое и т. д.) маслом или присыпать тонким порошком неорганического происхождения. * Грубых порошков, дающих большие комочки, применять не следует.
Лицо и глаза ребенка ежедневно обмывают ватным тампоном, смоченным в кипяченой воде или в 2—3% растворе борной кислоты. Слизистые полости рта ни в коем случае не следует обтирать.
К соске-пустышке, конечно, не следует приучать ребенка, но очень беспокойным детям иногда приходится ее разрешать; необходимо обращать внимание на строго асептическое хранение соски.
Персонал должен быть высококвалифицированным и строго дисциплинированным; перед всеми манипуляциями с ребенком необходимо мыть руки. В целях уменьшения опасности инфицирования гриппом и другими капельными инфекциями целесообразно ношение персоналом марлевых масок, закрывающих нос и рот. К уходу за новорожденным ни в коем случае нельзя допускать лиц, страдающих какими-либо гнойными процессами (импетиго, фурункулез, панариций и т. д.).
* Zincum oxydatum, talcum veneturn, bolus alba bisteril. и др., но не органические (картофельная мука, ликоподий и др.).