Кишечник

Пища, частично переваренная в желудке и превращенная в более или менее однородную массу, имеющую к концу желудочного пищеварения рН равное 2,5—2,8, поступает при рефлекторном размыкании привратника в двенадцатиперстную кишку, где и подвергается дальнейшему воздействию ферментов. Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых. Абсолютная длина его, по-видимому, может колебаться в очень широких индивидуальных пределах.

Двенадцатиперстная кишка расположена у детей раннего возраста на уровне I поясничного позвонка. Слепая кишка абсолютно и относительно короче, чем у взрослых.

В раннем возрасте нет резкой границы между слепой кишкой и аппендиксом; последний у детей относительно и заметно увеличивается в течение 1-го года жизни. У детей до 10 лет очень часто отмечается отчетливо-выраженная полулунная складка; taeniae слепой кишки, хотя относительно и слабее, чем у старших детей, но все-таки достаточно хорошо выражены с самого рождения ребенка; haustra отсутствуют у новорожденных и появляются в возрасте около 6 месяцев. Мешкообразный характер слепая кишка приобретает к 3—4 годам.

Из других анатомических особенностей кишечника надо отметить относительно длинную flexura sigmoidea, что имеет известное этиологическое значение в отношении сравнительно частых привычных запоров у детей.

Прямая кишка в раннем возрасте также относительно длиннее, чем у взрослых; к особенностям этого отдела кишечника надо отнести слабую фиксацию слизистой и подслизистой оболочек и недостаточное развитие мышечного слоя. Этими особенностями объясняется большее предрасположение детей к выпадению прямой кишки. В полость малого таза у грудных детей опускается только прямая кишка; у детей более старших происходит опускание и петель тонких кишок.

Из гистологических особенностей детского кишечника надо отметить хорошо выраженную складчатость слизистой оболочки, достаточное развитие ворсинок по всей длине тонких кишок, относительно более выраженный лимфатический аппарат — солитарные фолликулы и пейеровы бляшки; либеркюновы железы развиты хорошо, бруннеровы — сравнительно слабее. Миелинизация нервных сплетений кишечника в раннем возрасте еще не закончена.

Далее надо отметить относительно слабую, но длинную брыжейку, которая у детей легко растягивается, что делает их особенно предрасположенными к грыжевым выпадениям, заворотам, инвагинации и т. д.

Моторика тонких кишок слагается из нескольких форм движения: прежде всего маятникообразного движения — ритмических колебаний частью в направлении длины, частью в направлении поперечника кишечных петель; этим движением достигается полное перемешивание кишечного содержимого с кишечным секретом и создаются благоприятные условия для всасывания. Кроме того, тонкие кишки обнаруживают медленные, продолжающиеся несколько минут колебания тонуса кишечной стенки. Третьей формой движения является перистальтика — червеобразное движение по ходу кишок, содействующее продвижению пищи.

В минуту проходит 7—8 перистальтических волн; сравнительно длинные промежутки времени кишки могут оставаться спокойными. Через илеоцекальную заслонку пища проходит толчками.

Маятникообразные и перистальтические движения отмечаются также и со стороны толстых кишок, но перистальтические волны пробегают здесь очень редко, иногда с интервалами в несколько часов. В проксимальных отделах толстых кишок наблюдается антиперистальтика, тормозящая ранний переход еще не сгустившегося кишечного содержимого в нижние отделы кишечника. При поносных заболеваниях перистальтика толстых кишок усиливается, преодолевает воздействие антиперистальтики и фекальные массы выделяются в жидком виде.

Перистальтика тонких и толстых кишок может вызываться не только механическим раздражением слизистой кишечника пищевой кашицей, но и химическими раздражителями, имеющими, по-видимому, существенное значение в механизме моторики детского кишечника. К таким раздражителям относятся различные кислоты и холин. На интенсивность кишечной перистальтики у детей существенное влияние оказывает газовый состав крови: недостаток кислорода в крови и нарастающий при этом ацидоз тканей усиливают моторику кишечного тракта. Несомненно, что в регуляции движений кишечника существенная роль принадлежит, конечно, и нервной системе.

Кишечник имеет автономную иннервацию — ауэрбаховское сплетение, — расположенное в мышечном слое и связанное с центральной нервной системой ветвями блуждающего и симпатического нервов; п. vagus усиливает перистальтику верхних отделов кишечника, n. pelvicus — нижних, а п. splanchnicus тормозит ее.

Время прохождения у детей пищевой кашицы по кишечнику обычно короче, чем у взрослых, и у различных детей может колебаться в индивидуально широких пределах: у новорожденных — от 4 до 18 часов, у более старших здоровых детей — около суток. Прохождение пищи по тонким кишкам занимает 7—8 часов, по толстым кишкам — от 2 до 14 часов. Продолжительность кишечного переваривания при искусственном вскармливании значительно удлиняется и может достигать 48 часов.

Последней фазой моторики кишечника является акт дефекации. У грудных детей акт дефекации происходит чисто рефлекторно, без участия волевого момента; у детей более старших волевой импульс путем напряжения или расслабления брюшного пресса, а также произвольным расслаблением или усилением сокращения сфинктера может либо способствовать акту дефекации, либо тормозить его. Нормальный ребенок, находящийся в условиях правильного воспитания, должен приучаться к произвольной дефекации с конца 1-го года жизни.

Кишечная секреция. Главную массу кишечного сока составляет секрет либеркюновых желез; в двенадцатиперстную кишку, кроме того, поступает скудный секрет буннеровых желез. В толстых кишках отделяется только слизь. Состав чистого кишечного сока у детей почти не изучен. Реакция в верхнем отделе кишечника, особенно сразу после поступления туда желудочного содержимого, кислая, далее книзу — щелочная. В толстых кишках, особенно у грудных детей, реакция обычно кислая в результате процессов брожения.

Кишечный сок — секрет щелочной реакции (его рН колеблется около 7,3—7,6) — содержит большое количество слизи (40—50%), около 2% Na2CO3 и около 0,6% NaQ; даже у детей самого раннего возраста можно доказать наличие в соке целого ряда ферментов — эрепсина, липазы, амилазы, мальтазы, сахаразы, нуклеазы, секретина и энтерокиназы.

Эрепсин — пептолитический фермент, расщепляющий альбумозы, пептоны и многие полипептиды до стадии аминокислот; на нативные белки эрепсин не действует. Оптимум действия эрепсина при рН равном 8.

Липаза кишечного сока, в отличие от панкреатической липазы, не активируется желчью и содержится в соке в сравнительно небольшом количестве. Действует липаза на жиры, эмульгированные щелочным кишечным с эком.

Амилаза расщепляет крахмал; содержится в соке в небольшом количестве. Гораздо больше в кишечном секрете содержится ферментов, расщепляющих дисахариды: мальтаза, расщепляющая мальтозу до стадии декстрозы: сахараза (инвертин, инвертаза) расщепляет сахарозу на глюкозу и фруктозу; л акта за расщепляет молочный сахар на глюкозу и галактозу. Последний фермент имеет особенно большое значение в процессах кишечного переваривания у грудных детей. При безмолочном питании лактаза может отсутствовать. У более старших детей удается доказать в кишечном соке наличие нуклеазы, расщепляющей нуклеиновую кислоту, и аргиназы, воздействующей на аргинин. Кроме того, в секрете гонких кишок и в эпителии слизистых оболочек содержится энтерокиназа, активизирующая трипсиноген, и секретин — гормон, действующий на поджелудочную железу.

Кишечный сок отделяется в ответ на местное механическое раздражение пищевой кашицей слизистой оболочки кишечника. Из химических раздражителей имеют значение соляная кислота, мыла, желчь и желчные кислоты.

Слабое развитие мышечного слоя и эластических волокон в кишечной стенке, нежность слизистой оболочки и богатство ее кровеносными сосудами, хорошее развитие ворсинок и складчатости слизистой оболочки при некоторой недостаточности секреторного аппарата и, наконец, незаконченность развития нервных путей являются важнейшими анатомо-физиологическими особенностями детского кишечника, способствующими легкому возникновению функциональных расстройств со стороны его моторики и секреции.

В верхние отделы кишечного тракта, в двенадцатиперстную кишку изливают свои секреты поджелудочная железа и печень.