Собрав подробный анамнез о жизни и заболевании ребенка и закончив объективное исследование его, следует уделить внимание выявлению конституциональных особенностей ребенка.
Под конституцией мы понимаем совокупность всех в большей или меньшей степени закономерно с возрастом меняющихся морфологических (habitus, анатомические особенности) и физиологических (функциональные, биохимические, психические и др.) свойств организма, определяющих до некоторой степени реакцию его на воздействие эндогенных и экзогенных факторов.
Конституция далеко не всеми понимается одинаково. Одни (в основном зарубежные авторы) ограничивают это понятие только унаследованными каждым субъектом индивидуальными особенностями и этим свойствам противопоставляют все, индивидуально приобретенное им в течение внутриутробной и внеутробной жизни (генотипическое понимание); для них конституция — нечто незыблемое и совершенно не поддающееся воздействию окружающей среды. Такое понимание конституции лишено научного обоснования, а повседневная практика также говорит о его явной несостоятельности.
Этот взгляд должен быть категорически отвергнут, как взгляд ненаучный, практически вредный, базирующийся на ошибочных идеалистических и метафизических концепциях Вейсмана — Моргана — Менделя.
Другие, наоборот, сильно расширяют понятие «конституция» и относят к ней все, даже и временные индивидуальные признаки, заменяя, таким Образом, учение о конституции учением о личности.
Это понимание также является неправильным. Конституция отличается значительной пластичностью: она слагается из свойств, унаследованных и так или иначе трансформировавшихся под влиянием условий внутриутробного существования, а также из свойств прижизненно приобретенных, если они отличаются известным постоянством. Следует подчеркнуть, что условия окружающей среды, воспитания, образа жизни и питания и т. д. являются факторами, мощно участвующими в формировании конституциональных особенностей.
Если эти индивидуальные конституциональные особенности ребенка не выходят за пределы обычных вариаций этих же свойств у большинства детей того же возраста, то следует говорить о нормальной конституции. Временное уклонение от обычных для данного субъекта морфологических и физиологических особенностей не свидетельствует об изменении его конституции. Но если морфологические и физиологические свойства ребенка более или менее длительно выходят за пределы нормальных индивидуальных вариаций, отмечаемых у здоровых детей, и это сочетается с изменением и реакции его организма на воздействия различных внутренних или внешних факторов — надо говорить об аномалии конституции, или диатезе.
Понятие «диатез» — «предрасположение» по первоначальному содержанию было несколько уже понятия «аномалия конституции». Но со временем различие между ними сгладилось, и в настоящее время на практике и в литературе оба термина обычно употребляются как синонимы.
Аномалия конституции — не болезнь и даже не преморбидное состояние. Конституция сама по себе не может быть причиной болезни. Если иногда и по сие время говорят о чисто конституциональной форме того или другого заболевания, например о «доброкачественной форме конституционального малокровия у детей раннего возраста», то такой взгляд является ошибочным и имеет место лишь при незнании этиологии и патогенеза тех или иных заболеваний. Также совершенно ошибочно думать, что конституционально аномальный ребенок является обреченным на то или другое заболевание. При наличии аномалии конституции имеет место лишь измененная реактивность ребенка на воздействие тех или иных внешних и внутренних факторов и некоторое предрасположение к более легкому возникновению и к не совсем обычному течению отдельных заболеваний. Так, например, у ребенка с лимфатическим диатезом туберкулез часто приобретает благоприятное для жизни, своеобразное течение в форме так называемого «скрофулеза» (золотухи).
Аномалия конституции может долгое время оставаться в скрытой форме и выявляться лишь под влиянием незначительных причин. Так, например, у детей с нервно-артритическим диатезом употребление в пищу яичного белка или небольшого количества шоколада может вызвать появление кожной узелковой сыпи (strophulus) или крапивницы (urticaria).
Сущность аномалий конституции и патогенеза различных внешних выявлений изучена совершенно недостаточно, но даже и при наших скудных знаниях в этом направлении правильная оценка конституциональных особенностей ребенка имеет большое практическое значение, так как обязывает врача индивидуализировать условия окружающей среды, питания, ухода, воспитания и т. д. для конституционально-аномальных детей и тем предупреждать выявление у них диатеза и возникновение заболеваний, к которым они в той или иной степени предрасположены. Так, если ребенку с экссудативным диатезом ввести определенные изменения в диету, обычную для детей этого возраста, он сможет развиваться совершенно нормально и не будет страдать столь частыми у этих детей при обычном питании и столь мучительными для них кожными поражениями. Правильным питанием и методом десенсибилизации можно добиться у детей-экссудатиков и нормализации обмена веществ, и изменения их аллергической настроенности, т. е. можно внести изменения в их конституциональные свойства.
Школьнику с астеническим habitus надо назначить корригирующую гимнастику, которая будет укреплять мускулатуру и развивать грудную клетку, но ребенка надо освободить от непосильных иногда для него упражнений на снарядах, которые могут принести ему вместо пользы вред; для его же конституционально нормальных сверстников эти более тяжелые упражнения, требующие лучшего развития мускулатуры, вполне желательны.
Правильная оценка конституциональных особенностей больного ребенка также имеет немалое практическое значение; она до известной степени объясняет своеобразие течения возникшей болезни и позволяет с учетом этих особенностей индивидуализировать лечение ребенка.
Было сделано много попыток выделить среди нормальных детей несколько отдельных типов нормальной конституции. Наибольшим распространением среди педиатров некоторое время пользовалась классификация, предложения Сиго. Эта классификация, базируясь на оценке только морфологических признаков, выделяет четыре нормально-конституциональных типа: мускулярный, дигестивный, респираторный и церебральный.
К большим недостаткам классификации нормальных типов по Сиго надо отнести односторонность оценки ребенка только по одним морфологическим особенностям, что, конечно, совершенно не отображает полностью всех его конституциональных особенностей. Такая оценка не может иметь практического значения, она очень мало и очень односторонне характеризует ребенка и потому в настоящее время не находит широкого применения.
Не следует, однако, думать, что не надо обращать внимания на внешний облик ребенка и что облик не имеет никакого значения для общей оценки состояния здорового и больного ребенка. Среди совершенно здоровых детей есть дети физически более сильные и более слабые, дети более упитанные и более худощавые. Эти свойства не могут характеризовать функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, органов пищеварения и т. д. Нет оснований поэтому говорить, что внешний облик ребенка предрасполагает к тем или другим заболеваниям и предопределяет их течение, нет оснований по этим внешним качествам судить об особенностях его психического развития, об умственной его одаренности. Такие попытки делались, и они должны быть признаны совершенно ошибочными.
Для правильного понимания конституциональных особенностей детей много ценного дали исследования советских педиатров (М. С. Маслов и др.). К сожалению, при изучении этих особенностей здоровых и больных детей совершенно недостаточно уделялось внимания оценке типовых особенностей их нервной системы, а без объективной оценки функциональных особенностей последней и, в частности, коры головного мозга, конечно, нельзя правильно понимать большинство морфологических и функциональных особенностей отдельных органов и всего организма в целом. Только такая целостная оценка всего организма ребенка сможет обеспечить в будущем и возможность научного обоснования классификаций нормальных конституций детей, и возможность правильного понимания патогенеза так называемых аномалий конституции.
Каждый больной требует строго индивидуального подхода, оценки не только эндогенных, внутренних его особенностей, но и внешних факторов, которые окружали его мать в период беременности и ребенка в его внеутробной жизни и, следовательно, в большей или меньшей мере оказали влияние на него и в период внутриутробного развития и в жизни после рождения.
Изложение клиники, патогенеза, профилактики и лечения экссудативного, лимфатического и нервно-артритического диатезов, проявления которых наиболее часты в детском возрасте, даны в курсе педиатрии.