Состояние костной системы оценивается осмотром, ощупыванием, измерениями и рентгенологическими методами исследования; последние применяются обычно лишь при наличии специальных к тому показаний.
Последовательно обследуются череп, туловище, верхние и нижние конечности; прежде всего во внимание принимаются возрастные особенности скелета. Уже осмотр обнаруживает наиболее существенные уклонения от нормы со стороны объема и формы черепа.
Большая голова (макроцефалия) чаще всего наблюдается у детей, больных рахитом, с обычной для них некоторой гидроцефалией; для детей с тяжелым рахитом характерна квадратная голова (caput quadratum) с выступающими лобными и теменными буграми и высоким олимпийским лбом (рис. 63). Из других форм головной водянки чаще всего приходится встречать врожденную форму (обычно с неясной этиологией), приобретенную после перенесенного менингита, головную водянку у детей с врожденным сифилисом, у недоношенных детей, имеющих относительно большую голову уже при рождении и со свойственной им последующей мегацефалией. Для детей, больных хондродистрофией, характерна большая голова с седловидным носом.
Рис. 63. «Квадратная голова» у ребенка, больного рахитом.
Рис. 64. Микроцефалия у новорожденного.
Маленькая голова (микроцефалия) — чаще всего врожденный дефект в результате уже внутриутробного нарушения развития головного мозга (истинная микроцефалия) (рис. 64). Несколько реже приходится наблюдать последствия воспалительных процессов в головном мозгу (псевдомикроцефалия), обычно протекающие с явлениями судорог.
Из патологических форм черепа, имеющих некоторое диагностическое значение, надо назвать ягодице образную голову (caput natiforme) в виде четырех бугров на темени, разделенных между собой хорошо выраженными бороздами; такая головка у детей на 1-м году жизни и при отсутствии размягчения краев большого родничка заставляет думать о врожденном сифилисе; еще чаще наблюдается она у больных рахитом в возрасте старше 1 года, а также при сравнительно редком заболевании — osteogenesis imperfecta. Башенный череп характеризуется вытянутой продолговатой формой головы, ранним сращением стреловидного и венечного швов и иногда застойными явлениями. Плоский затылок наблюдается у тяжело больных рахитом.
У новорожденных отмечаются изменения черепа вследствие родовой травмы: вдавления различной формы и величины, кровяная опухоль (кефалогематома) — поднакостное кровоизлияние (рис. 65) и др.
Рис. 65. Кровяная опухоль (кефалогематома) у новорожденного.
Кости черепа надо хорошо ощупать, обращая внимание на состояние родничков, швов и плотность самых костей. Ощупывание лучше всего производить сразу обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони — на височные области; средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички.
Кости черепа при некоторых патологических состояниях не имеют обычной для них плотности, отличаются мягкостью и легко прогибаются при надавливании. Такое размягчение затылочной и теменных костей около ламбдовидного шва, называемое краниотабесом (craniotabes) и отмечаемое у детей в возрасте 2,5—4 месяцев, говорит о рахите; в местах размягчения у обследующего создается ощущение плотного пергамента.
Значительно реже подобные же размягчения, но имеющие более резкую границу с нормальной костью, а иногда и просто дефекты кости круглой формы, отмечаются у детей уже с первых дней жизни. Обычно в этих случаях имеются дефекты развития кости; располагаются очаги размягчения обычно в области теменных бугров или стреловидного шва и несколько напоминают большой родничок («ложные роднички»). Через такие дефекты кости могут происходить выпячивания мозговых грыж. Ограниченные дефекты неправильной формы свойственны сравнительно редкой болезни — костному ксантоматозу. Эти дефекты не имеют ничего общего с рахитом.
Выше уже указывалось, что большой родничок должен окончательно закрыться к 12—18 месяцам, а малый, если он был открыт при рождении, — к 3—4-му месяцу жизни. Запаздывание этого процесса окостенения чаще всего бывает при рахите и различных формах гидроцефалии и при хондродистрофии; при рахите края родничка и швы отличаются некоторой мягкостью и податливостью.
При приобретенных водянках головного мозга, например после менингита, опухолях мозга и т. д., роднички и швы, уже закрывшиеся, у детей раннего возраста могут снова разойтись.
Раннее закрытие родничка часто встречается при микроцефалии.
Ощупывая размеры родничка, всегда надо обращать внимание на состояние мягких частей в области самого родничка; у здорового ребенка мягкие части над родничком не выпячиваются, но и не западают. Выпячивание родничка указывает на повышение внутричерепного давления, что может быть результатом скопления жидкости в розговых желудочках (гидроцефалии различного происхождения) или под мозговыми оболочками (hydrocephalus externus), увеличения самого мозга (мегацефалия у недоношенных детей), гиперемии мозга, кровоизлияния в мозг (родовая травма новорожденных) и т. д. В этих случаях родничок иногда пульсирует; при сильном выпячивании он напряжен. Даже у совершенно здоровых детей родничок несколько выпячивается при крике.
Западание родничка обыкновенно указывает на значительную степень эксиккоза (обезвоживания организма).
Отклонения от нормы в отношении времени прорезывания и формы зубов также имеют весьма существенное диагностическое значение. * Задержка прорезывания молочных зубов отмечается при гипотиреозе и при болезни Дауна, чаще же всего является одним из признаков рахита. Длительные истощающие заболевания, хронические расстройства питания, туберкулез и т. д. также могут быть причиной позднего прорезывания как молочных, так и постоянных зубов. Преждевременное прорезывание зубов, а также наличие одного или обоих нижних резцов при рождении ребенка часто встречается среди членов одной семьи в результате влияния одинаковых факторов внешней среды.
Для детей с врожденным сифилисом характерны изменения со стороны медиальных верхних резцов, имеющих при этом страдании долотообразную форму с полулунной вырезкой на жевательной поверхности (гетчинсоновские резцы). Дистрофии молочных и постоянных зубов — неправильное их расположение, неправильная форма и величина, эрозии эмали, ранний кариес и т. д. — хотя и не являются характерными для того или другого страдания, но указывают на глубокие расстройства развития и питания зубов, возникшие нередко еще до их прорезывания. К этиологическим причинам этих расстройств надо отнести неправильное питание матери во время беременности (дистрофии молочных зубов) и ребенка во внеутробной жизни (дистрофии молочных и постоянных зубов), рахит, эндокринные расстройства, сифилис и т. д. Небольшие зазубринки на режущей поверхности постоянных резцов — явление нормальное.
Со стороны остального скелета особого внимания заслуживают изменения грудной клетки и конечностей. Плоская грудная клетка характерна для детей-астеников; для них же характерны острый эпигастрический угол и подвижное X ребро (costa decima fluctuans). Грудная клетка, сдавленная с боков, с увеличением передне-заднего и уменьшением поперечного размеров, так называемая «куриная грудь», наблюдается у больных рахитом (рис. 66); при этом же заболевании можно обнаружить рахитические реберные четки — утолщения на границе костной и хрящевой частей ребер вследствие избыточного образования остеоидной ткани, и гаррисонову борозду — небольшое втягивание боковых стенок вследствие сдавления с боков и расширения нижней апертуры грудной клетки.
Рис. 66. Рахитическая деформация грудной клетки у ребенка 1 года 10 месяцев.
Рис. 67. Рахитический кифоз
Одностороннее уплощение грудной клетки чаще всего отмечается вследствие позднего всасывания обильного плеврального выпота и при резких сколиозах у больных рахитом. Одностороннее увеличение грудной клетки со сглаживанием межреберных промежутков указывает обычно на наличие свежего плеврального выпота. Выпячивание грудной клетки в области сердца («сердечный горб») бывает при гипертрофии сердца или при перикардите. Неправильные изгибы позвоночника — кифозы, и сколиозы — могут быть различного происхождения (туберкулез позвонков; неправильное положение при ношении ребенка, больного рахитом, на руках и при сидении; вследствие деформации грудной клетки и т. д.), что обычно и удается выяснить из анамнеза и данных объективного исследования. Рахитический горб (рис. 67) имеет округлую форму, горб при туберкулезном разрушении позвонков — угловатую; первый легко выправить, положив ребенка на живот и приподняв за ноги, второй при этом остается без перемен. Усиленный лордоз поясничного отдела наблюдается у астеников; он достигает исключительно резкой степени при прогрессивной мышечной дистрофии и при хондродистрофии. У нормально упитанного и правильно сложенного ребенка лопатки плотно прилегают к грудной клетке; у астеников, плоскогрудых и истощенных детей лопатки выдаются, как бы отстают от нее (scapulae alatae).
При исследовании костей конечностей надо обратить внимание прежде всего на имеющиеся искривления; некоторое искривление ножек с выпуклостью кнаружи, отмечаемое почти у всех новорожденных, — явление физиологическое. Искривление конечностей у детей последней четверти 1-го года жизни и более старших чаще всего рахитического происхождения; искривления могут быть очень разнообразными и по интенсивности, и по форме. Наиболее типичными для больных рахитом являются О-образные (рис. 68 а) и Х-образные ноги (рис. 68 б).
Рис. 68. Искривление ног при рахите. а — О-образное; б — Х-образное.
Рис. 69. Утолщение фаланг («нити жемчуга») при рахите.
Саблевидные искривления большеберцовой кости отмечаются при рахите и при врожденном сифилисе. Встречаются также искривления верхних конечностей. В некоторых случаях кривизна конечностей объясняется бывшим переломом и неправильным последующим сращением костей; на месте перелома обычно удается обнаружить более или менее выраженную костную мозоль. Кроме случайных переломов чисто травматического характера, у детей, особенно раннего возраста, единичные или множественные старые переломы отмечаются на почве рахита и при osteogenesis imperfecta. Укорочение костей бедер и плечевых (при отсутствии искривления их) при более или менее нормальной длине костей голени и предплечья характерны для хондродистрофии.
При осмотре следует обращать внимание на имеющиеся утолщения костей. Утолщения в области эпифизов длинных трубчатых костей верхних конечностей («браслеты») и вздутие диафизов фаланг пальцев руки («нити жемчуга») (рис. 69) свидетельствуют о рахите. Вздутие в области одной или нескольких фаланг пальцев заставляет думать о туберкулезе этих костей (spina ventosa). Вздутие ногтевых фаланг всех пальцев в виде «барабанных палочек» (рис. 57), часто наблюдаемое у детей с врожденными пороками сердца, с хроническими бронхопневмониями, бронхоэктазиями, при endocarditis lenta и т. д., является «типичным для расстройств циркуляции, связанных с застойными явлениями в малом круге кровообращения и с другими трофическими расстройствами.
Все суставы конечностей должны быть тщательно обследованы; при этом учитываются изменения формы (острые и хронические артриты (рис. 70), кровоизлияния в суставы, эмпиемы и т. д.) подвижность их (анкилозы, вывихи и т. д.), болезненность (острые воспалительные процессы). При исследовании суставов всегда оценивается на ощупь и кожная температура в области их.
Рис. 70. Хронический артрит (деформация и тугоподвижность суставов) у мальчика 6 лет.
Данные обычного клинического исследования костей в случае надобности пополняются рентгеноскопией и рентгенографией.
* Мы говорим о зубах в этой главе, а не в главе об органах пищеварения лишь потому, что диагностическое значение уклонений от нормы со стороны зубов в значительной мере сближается с диагностическим значением расстройств со стороны скелета.