Отмеченные при общем осмотре данные со стороны кожи должны получить правильное толкование. Яркая гиперемия всей кожи наблюдается как явление физиологическое у новорожденных первых дней жизни и у недоношенных детей; она возникает у старших детей под влиянием психических и термических моментов и физических напряжений. Как симптом заболевания общая гиперемия кожи у детей чаще всего наблюдается при скарлатине.
Диффузная бледность наружных кожных покровов указывает или на недостаточность кровенаполнения периферических сосудов, или на низкое содержание гемоглобина в периферической крови. Бледность кожи отмечается при острой сердечной слабости (в течении дифтерии, пневмонии и т. д.), при различных формах малокровия, протекающих с истинной олигемией или олигохромемией и при заболеваниях почек; бледность может возникать временно при спазме периферических сосудов под влиянием психических и других моментов. Надо помнить, что одна бледность кожи не дает права на диагноз малокровия, так как она может зависеть от других причин, например от индивидуальных анатомо-гистологических особенностей кожи, низкого кровяного давления и т. д.; в этих случаях имеется только кажущееся малокровие. Цианоз кожи наблюдается обычно при расстройствах как со стороны органов дыхания, так и сердечнососудистой системы. Общий цианоз часто приходится видеть у новорожденных (различные формы асфиксии при рождении, врожденных пороках сердца, внутричерепных кровоизлияниях, обширных ателектазах легких и т. д.). Цианоз кожи при декомпенсации сердечной деятельности (врожденные и приобретенные пороки, острая недостаточность сердца) может держаться или постоянно, или выявляется только при крике, натуживании и т. д.
Острые расстройства дыхания (стенозирующий круп, заглоточный абсцесс, инородное тело, быстро нарастающее воспаление легких или экссудативный плеврит и т. п.) также обычно вызывают явления общего цианоза. Местный цианоз, особенно в области кистей и стоп, ушей, носа и губ, может быть наиболее ранним проявлением общего цианоза, но может зависеть и от игры вазомоторов у вазолабильных субъектов (акроцианоз).
Диффузная желтая окраска всей кожи наблюдается при различных формах желтух —при желтухах новорожденных, желтухах гепатогенного и гематогенного происхождения. При желтухах печеночного происхождения отмечаются характерные изменения мочи и кала, при желтухах гемолитических — типичные изменения физических, морфологических и биологических особенностей крови. Желтушная окраска кожи менее резко выражена при тяжелых формах сепсиса, при длительном применении акрихина и стрептоцида, при избыточном применении морковного сока, яичных желтков, апельсинов и других пищевых продуктов, богатых красящими пигментами.
Кроме диффузных изменений окраски кожи, необходимо обращать внимание и на очаговые уклонения от нормы;
мы назовем из них лишь некоторые, наиболее часто наблюдаемые.
Поверхностные кожные вены, плохо заметные у здоровых детей раннего возраста, отчетливо выступают на черепе при рахите, сифилисе, внутричерепных нарушениях циркуляции (головная водянка, опухоли мозга) и при значительном исхудании; резко выраженная венозная сеть на груди и венозные капилляры в межлопаточной области часто отмечаются при значительном увеличении бронхиальных и медиастинальных лимфатических узлов.
Очаговые изменения цвета и поверхности кожи (эритемы, шелушение, различные формы экзем, гнойных и язвенных поражений кожи и т. д.), внутри- и подкожные кровоизлияния и инфильтраты нередко являются единственным и основным признаком не местного, а общего страдания (проявление туберкулеза, сифилиса, геморрагического диатеза и т. д.).
Следует обращать внимание и на своеобразие роста волос: например, появление значительной растительности на небольшом участке в крестцово-поясничной области часто указывает на наличие spina bifida occutla; гребешковый рост волос на голове наблюдается у детей с экссудативным диатезом, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу характерно для детей с пилороспазмом; обильная растительность на конечностях и спине часто отмечается при туберкулезе. Несвоевременное появление и ненормальный рост волос в лобковой области большей частью связаны с нарушением функции эндокринных желез.
Вслед за кожей обычно осматривают видимые слизистые оболочки (нижнего века и полости рта) и отмечают степень их кровенаполнения (бледные, умеренная гиперемия, резкая гиперемия, наличие каких-либо налетов и т. д.). Детальный осмотр полости рта как процедуру, неприятную для ребенка, лучше откладывать на конец объективного исследования.
По окончании осмотра приступают к дальнейшему исследованию больного, распадающемуся на пальпацию поверхностную и глубокую, перкуссию и аускультацию.
Приступая к этой части исследования, врач должен вымыть и согреть руки; первое особенно необходимо в отношении детей наиболее раннего возраста, новорожденных и грудных, кожа которых очень легко ранима и склонна к гнойным инфекциям; холодные руки часто вызывают неприятное ощущение не только у совсем маленьких, но и у старших детей.
Поверхностную пальпацию надо проводить систематически, .постепенно, начиная с оценки состояния кожи и лишь постепенно переходя к оценке глубже расположенных тканей. Все исследование должно проводиться возможно более нежно, чтобы оно причиняло ребенку минимум неприятных ощущений. Надо внимательно следить за мимикой ребенка, улавливая по ней испытываемое больным ощущение. С ребенком все время следует поддерживать разговор, стараясь чем-либо заинтересовать его и отвлечь его внимание от обследования.
Прежде всего оценивается на ощупь, имеет ли кожа нормальную бархатистость, отличается более или менее выраженной сухостью и даже шероховатостью, или же, наоборот, усиленной влажностью. Сухая кожа наблюдается при кахексиях различного происхождения, гиповитаминозах, ихтиозе, диабете, гипотиреозе ит. д. Повышенная влажность кожи и усиленная потливость отмечаются у вазомоторно возбудимых невропатов, особенно при засыпании; сильно потеет волосистая часть головы у больных рахитом; резкая общая или очаговая потливость может быть проявлением вегетативного невроза (акродиния); характерна. потливость для начального периода полиомиелита, для критического падения температуры (малярия, возвратный тиф, крупозное воспаление легких и др.).
Надо обратить внимание и на температуру кожи; кроме общего повышения или понижения ее, связанных с общей температурой тела, могут встречаться уклонения от нормы как в сторону местного повышения температуры (в области воспаленных участков; при острых артритах — в области пораженных суставов), так и ее понижения (похолодание конечностей при спазмах сосудов, при поражениях центральной и периферической нервной системы и т, д.).
Гиперестезия и прочие расстройства кожной чувствительности заставляют думать о менингитах, поражениях спинного мозга (полиомиелит, миелит) и истерии.
Захватив кожу в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, можно получить представление о толщине кожи и об ее эластичности; нормальная кожа расправляется, как только отняты пальцы, захватившие ее в складку; кожа, потерявшая эластичность, на некоторое время остается в виде складки и расправляется лишь постепенно. Кожа теряет свою эластичность и истончается при тяжелых, истощающих болезнях, приводящих к развитию кахексии, при сильных острых потерях воды, при эндокринных расстройствах и т. д.
Подкожный жировой слой. Некоторое представление о количестве и распределении жира создается, как уже указывалось выше, при общем осмотре ребенка. Более точное представление получается при захватывании большим и указательным пальцами правой руки складки кожи вместе с подкожной клетчаткой. В зависимости от толщины подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. При специальных исследованиях толщину жировой складки измеряют толстотным циркулем. Измерение всегда следует делать на одном и том же месте, например на стенке живота, на уровне пупка.
При оценке состояния упитанности ребенка нельзя ограничиваться определением толщины подкожного жирового слоя только на одном каком-либо Участке тела, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым.
Детей с нормальным отложением подкожного жирового слоя при условии общего гармонического развития (физического и нервно-психического) и правильного функционирования всех органов называют эйтрофиками. При уменьшении подкожного жирового слоя на туловище и отчасти конечностях говорят о гипотрофии (или гипотрепсии) I степени (рис. 58); если подкожный жировой слой почти полностью исчезает на туловище и конечностях, но сохраняется еще, хотя и в уменьшенном количестве, на лице, то у ребенка, имеется гипотрофия (или гипотрепсия) II степени (рис. 59), при исчезновении жира и на лице — атрофия (или атрепсия) (рис. 60).
Эта закономерность в исчезании подкожного жирового слоя (живот, туловище, конечности, лицо), надо думать, связана с особенностями химического состава жира в различных частях тела.
С различными степенями похудания чаще всего приходится встречаться у детей раннего возраста при хронических расстройствах питания и пищеварения.
У старших детей уменьшение подкожного жирового слоя может зависеть от различных причин — количественного и качественного недоедания, в результате острых и хронических инфекций и других заболеваний. Наиболее тяжелые формы исхудания отмечаются при сахарном диабете и различных формах гипофизарной кахексии.
Избыточное отложение жира может быть более или менее равномерным по всему телу или отличаться некоторой неравномерностью распределения. Первое — простое ожирение — наблюдается у перекармливаемых детей, у детей, вынужденных в силу тех или других причин вести неподвижный образ жизни, и у детей с аномалиями конституции, с пониженным обменом энергии.
Обильное, но несколько неравномерное отложение жира, главным образом в области грудных желез, поясницы, нижней части живота, ягодиц и бедер, отмечается при ожирениях эндокринного происхождения (гипофизарного, генитального и церебрального), протекающих с теми или другими морфологическими и функциональными отклонениями от нормы со стороны желез внутренней секреции (рис. 61).
Рис. 58. Гипотрофия I степени.
Мальчик В. С., 11 месяцев, вес 6760 г, вес при рождении 2900 г.
Рис. 59. Гипотрофия II степени. Ребенок М. В., 8 месяцев, вес 3810 г, вес при рождении 2860 г, недоношен 3 недели.
Рис. 60. Атрофия.
Мальчик 1,5 месяцев, вес 2100 г.
Рис. 61. Ожирение.
Девочка Л. Ж., 5 лет, вес 50 кг, длина тела 110 см.
Надо обращать внимание не только на количество, но и на качество подкожного жирового слоя. При всех указанных формах избыточного и недостаточного отложения жира подкожный жировой слой имеет на ощупь равномерную и обычную для него консистенцию. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится более плотным; такое изменение может ограничиваться только отдельными небольшими участками, рассеянными по разным частям тела, или может захватывать почти всю клетчатку.
Первая форма, относительно часто наблюдаемая у детей первых недель жизни, сильно травмированных при родах, носит название склеродермии новорожденных; в этих случаях отмечаются ограниченные некрозы подкожной жировой клетчатки. При второй, разлитой форме склеродермии имеются изменения в результате эндокринно-вегетативных расстройств. Последняя форма чаще всего наблюдается у слабых новорожденных и особенно недоношенных детей и известна под названием жировой склеремы (sclerema adiposum), или просто склеремы.
При надавливании пальцем в области даже избыточного скопления жира получается углубление, сразу выравнивающееся, как только надавливание прекращено; если при надавливании получается углубление, лишь постепенно исчезающее, надо говорить об отеке подкожной клетчатки. Отеки могут быть общие, захватывающие всю подкожную клетчатку и лишь не везде одинаково резко выраженные; такие отеки бывают при нефропатиях, особенно при нефрозах, декомпенсации сердечно-сосудистой системы, неправильном питании и длительных истощающих заболеваниях (белковое голодание, колиты, авитаминозы).
Анализ мочи, данные со стороны сердца, общая клиническая картина и данные анамнеза позволяют легко установить причину общей отечности.
Кроме общих отеков, у детей наблюдаются ограниченные и локализованные отеки. Эти последние бывают ангионевротического происхождения; их сравнительно часто можно наблюдать на лице и реже на других частях тела у нервно-артритических детей. Реактивные, воспалительные отеки вблизи какого-либо воспалительного, часто гнойного очага, например на лице, бывают при роже, экземе, лимфадените шейных узлов и т. д. Ограниченный отек при отсутствии воспалительных явлений в окружающих мягких тканях заставляет думать 0 более глубоко локализованных воспалительных процессах; отек века часто указывает на этмоидит, дакриоцистит или воспаление глаза.
Заглоточный абсцесс, токсические формы дифтерии, реже — скарлатины, периостит или остеомиелит нижней челюсти вызывают отек шейной клетчатки. При ограниченной отечности кожи в области грудной клетки надо думать об эмпиеме плевральной полости, а у маленьких детей и о воспалении легких; ограниченный отек кожи живота может быть при осумкованном перитоните, а у новорожденных детей — при пупочном сепсисе и т. д. Конечно, во всех указанных случаях надо соответствующими клиническими методами исследования доказать наличие основного заболевания.
- Ограниченные отеки могут быть и застойного характера, например в области предлежащей части тела новорожденного. Наряду с перечисленными острыми отеками, иногда наблюдаются у детей и хронические ограниченные отеки, чаще всего в области раньше перенесенного воспалительного процесса. По-видимому, такого же происхождения хронический идиопатический отек половых органов у мальчиков первых недель жизни.
Своеобразная хроническая отечность подкожной клетчатки, но, в отличие от обыкновенных отеков, не дающая стойкого углубления при надавливании, отмечается при гипофункции щитовидной железы: это так называемый слизистый отек. Наличие суховатой кожи, задержка роста и другие признаки гипотиреоза облегчают установление правильного диагноза.
Отек, сопровождающийся заметным уплотнением пораженных тканей, так называемая склередема (scleroedema), наблюдается главным образом у недоношенных и дебильных детей. Склередему не надо смешивать со склеремой, о которой говорилось выше и которая проявляется только уплотнением клетчатки, но без отечности ее.
Изучив особенности кожи и подкожной клетчатки, надо составить себе представление о тургоре мягких тканей; под тургором понимается субъективно воспринимаемое нами ощущение сопротивления, получаемое при сдавливании пальцами кожи и подкожной клетчатки. Ткани с нормальным тургором дают ощущение упругости, эластичности; при пониженном тургоре ткани кажутся дряблыми, вялыми. Тургор, так же как и эластичность кожи, всегда снижается при острых и особенно при хронических расстройствах питания и при бурно протекающих потерях воды.