Заболевание почек можно предположить на основании данных наружного осмотра (бледность кожи, одутловатость лица), исследования кожи и подкожной клетчатки (отеки), сердца и сосудов (повышение кровяного давления, акцент на втором тоне аорты), брюшной полости (асцит), некоторых других объективных признаков (рвота), данных анамнеза и ряда субъективных жалоб (головные боли, боли в пояснице).
Из обычных физических методов исследования при оценке состояния почек имеет значение только пальпация, проводимая при положении ребенка на спине со слегка согнутыми ногами. Исследование лучше всего проводить сразу обеими руками: одной рукой, положенной на поясничную область ребенка, надо стараться оттеснить почку кпереди навстречу другой руке, прощупывающей ее через стенку живота. В некоторых случаях прощупывание почки легче удается при положении больного на боку, а у старших детей — в стоячем положении при сильном наклонении туловища кпереди.
В грудном возрасте у детей с пониженным питанием иногда удается прощупать совершенно здоровую и нормальную по своим размерам почку. В более старших возрастах, особенно в школьном, неувеличенную почку часто удается прощупать у астеников при характерном для них некотором общем опущении полостных органов. В остальных же случаях здоровая почка, как правило, не прощупывается, и это оказывается возможным главным образом при увеличении ее размеров. Пальпаторным исследованием можно составить представление о размерах почки, ее подвижности, характере поверхности и чувствительности.
Почка увеличивается и часто достигает громадных размеров при гидронефрозах как врожденных, так и приобретенных; умеренное увеличение почки иногда наблюдается при пиуриях и нефропатиях. Наличие зыбления в увеличенной почке с определенностью указывает на гидро- или пионефроз. Поверхность почки приобретает некоторую бугристость, сама она становится твердой, теряя свойственную ей упругость, при опухолях (саркоме, нейробластоме и др.).
Болезненность почки наиболее выражена при пиэлитах, камнях почек и паранефритах. В этих же случаях ребенок жалуется на боль, если ребром ладони одной руки или кулаком поколачивать по другой, положенной на поясничную область больного (симптом Пастернацкого). Боли, возникающие при исследовании в поясничной области, часто отдают в ногу и нижнюю часть живота.
Мочевой пузырь, наполненный мочой, легко прощупывается у детей над лобком в виде гладкой опухоли овальной формы, дающей тупой звук при перкуссии и зыбление при пальпации. При сильном наполнении пузыря он становится заметным через стенку живота. Такая «опухоль» после опорожнения мочевого пузыря сразу исчезает.
Задержка мочи в мочевом пузыре сравнительно часто наблюдается у новорожденных. Рефлекторное спастическое сокращение сфинктера мочевого пузыря бывает при трещинах заднего прохода, тенезмах, колитах, аппендиците, перитоните, вульвовагинитах, цистите и при камнях мочевого пузыря. Задержка мочи часто бывает при тяжелых заболеваниях, при менингитах, миелитах и других поражениях центральной нервной системы, а также у детей с явлениями истерии.
При исследовании почек, мочеточников и мочевого пузыря в настоящее время большое значение имеет рентгеноскопия, рентгенография, уретеро- и цистоскопия.
Из патологических явлений со стороны мочевыводящих путей и наружных половых органов детей мы назовем только наиболее существенные.
У мальчиков чаще всего приходится видеть задержку опускания одного (монорхизм) или двух (крипторхизм) яичек в мошонку, что надо рассматривать как дефект развития. Увеличение яичек (одного или обоих) в раннем возрасте чаще всего зависит от водянки; одностороннее гидроцеле требует тщательного обследования ребенка в отношении врожденного сифилиса. С водянкой яичка можно спутать паховую грыжу, которая в отличие от водянки легко вправляется и не просвечивает на свету. Воспалительные процессы яичек и придатков наблюдаются главным образом у мальчиков пубертатного периода как осложнение при эпидемическом паротите или как результат травмы.
Воспалительные явления в области крайней плоти и головки полового члена у детей сравнительно часты, так как свойственный детям фимоз легко ведет к задержке смегмы, что и вызывает у них баланит и постит. Вульвовагинальные слизистые выделения у новорожденных девочек первых дней жизни — явление физиологическое (vulvovaginitis desquamativa neonatorum) и не требует никакого лечения.
Гнойные и слизистые выделения из влагалища и вульвы (вульвовагинит) у девочек всех возрастов очень часты; в большинстве случаев причиной их является повышенная десквамация эпителия слизистой оболочки, но тем не менее следует произвести самое тщательное бактериоскопическое и бактериологическое исследование, в частности на обнаружение гонококков.
Всегда надо обращать внимание на особенности мочеиспускания и мочи. Наиболее существенные данные для суждения о состояния мочевых и мочевыводящих путей дает анализ мочи. Собирание мочи у старших детей не представляет никаких затруднений. Собирание мочи у грудных детей, особенно у девочек, требует некоторого умения; у мальчиков мочу собирают
в широкую пробирку, в которую вводят половой член ребенка, а пробирку прикрепляют полосками липкого пластыря к лобку или просто фиксируют марлевым бинтом; у девочек для этой цели используют эрленмейеровскую колбочку или еще лучше стеклянную трубку, напоминающую по форме коровий рог, которую фиксируют полосками липкого пластыря.
Для получения мочи за одно — два мочеиспусканий достаточно подложить под ребенка какую-либо чашку, блюдце и т. д. Для получения стерильной мочи применяют катетеризацию, которой, однако, можно пользоваться лишь в исключительных случаях. Анализ мочи проводится по обычным методам.
Увеличение общего количества мочи (полиурия) и связанное с этим учащение мочеиспусканий (поллакиурия) наблюдаются при обильном введении жидкости (в виде питья и с пищей), при сахарном и несахарном, диабете, при сморщенной почке, в период исчезновения отеков, экссудатов и транссудатов и у сильно истощенных детей, получающих с пищей мало белков и солей.
Учащенные мочеиспускания без заметного увеличения количества мочи отмечаются при охлаждении ребенка, у невропатов и при цистопиелитах. При циститах позывы учащены, очень болезненны и заканчиваются каждый раз выделением небольших количеств мочи.
Уменьшение количества мочи (олигурия) отмечается при недостаточном введении жидкостей с пищей (недокармливание грудных детей), при усиленных экстраренальных потерях жидкости (обильные поты, рвоты, понос) и при нарастании отеков, транссудатов и экссудатов. При заболеваниях сердца и почек олигурия может достигать степени полной анурии.
Недержание мочи (enuresis). Нормальный грудной ребенок при условии правильного воспитания просится на горшок для мочеиспускания уже к концу 1-го года жизни, а ночью — к концу 2-го года жизни. Недержание мочи днем и особенно ночью (enuresis nocturna) отмечается у детей педагогически запущенных, невропатов, умственно отсталых. Однако чаще всего ночное недержание мочи у детей старших возрастов не находит себе достаточных объяснений. Возникновению enuresis nocturna благоприятствуют онанизм, фимоз, баланит, вульвит, острицы, раздражающие у девочек мочеиспускательный канал, вульву и влагалище. Постоянное недержание мочи — один из признаков органического поражения нервной системы.
О дизурии и задержке мочи в мочевом пузыре уже упоминалось выше; если расстройства мочевыделения упорно держатся с первых дней жизни ребенка, всегда следует думать о возможности врожденных дефектов развития. В более поздних возрастах возможна задержка мочи рефлекторного (см. выше) и чисто механического происхождения (фимоз, камни).
Альбуминурия. Прежде всего надо исключить ложную альбуминурию, зависящую от примеси белка к моче лишь в мочевыводящих путях (пиурия, вульвовагиниты и т. д.).
Почечная, или истинная, альбуминурия. Альбуминурия у новорожденных, а также у старших детей после сильных физических напряжений и холодных ванн — явление физиологическое; в моче при этом большей частью обнаруживаются так называемые уксуснокислые белковые тела.
Дегидратационная альбуминурия часто наблюдается при тяжелых расстройствах питания, обильных экстраренальных потерях воды (пилоростенозе, упорных рвотах и т. д.); в отличие от истинной альбуминурии в моче при этом нет других признаков воспаления почек.
Ортотическая, или ортостатическая, альбуминурия — появление белка (обычно уксуснокислые тела) лишь при вертикальном положении ребенка и исчезание при горизонтальном положении — часто наблюдается у астеников и при сильном поясничном лордозе. Эта альбуминурия говорит об известной функциональной недостаточности почек или о механическом раздражении их, но не о воспалительных процессах.
Патологическая альбуминурия резче всего выражена при нефропатиях, особенно при нефрозах, часто наблюдается при сердечных заболеваниях, острых инфекционных заболеваниях (токсическая альбуминурия), тяжелых желтухах, особенно лептоспирозной этиологии и т. д.
Глюкозурия — выделение сахара мочой — может быть вызвана у каждого ребенка избыточным введением сахара с пищей. Как патологическое состояние выделение сахара наблюдается при сахарном диабете (гипергликемия), ренальном диабете (количество сахара в крови в пределах нормы или даже понижено), токсических диспепсиях грудных детей, тяжелых инфекциях и мозговых заболеваниях.
Гематурия и гемоглобинурия резче всего выражены при нефритах и других поражениях почек (камнях, туберкулезе почек) и мочевыводящих путей. Из других заболеваний надо исключить геморрагический диатез (наличие кровоизлияний на коже и слизистых, данные анализа крови), детский скорбут (другие объективные признаки и анамнестические указания на авитаминоз С) и сравнительно редкую у детей эссенциальную гематурию. Единичные эритроциты в мочевом осадке (erythrocyturia minima) у детей раннего возраста — явление нормальное.
Гемоглобинурия без гематурии характерна для различных форм пароксизмальной гемоглобинурии: редко бывает при тяжелых инфекциях, всегда при отравлении бертолетовой солью и фосфором.
Ацетонурия указывает на глубокие расстройства обмена веществ, на сдвиг щелочно-кислотного равновесия в сторону ацидоза; наиболее выражена при сахарном диабете, длительном, особенно углеводном, голодании, при лихорадочных заболеваниях и при периодической ацетонемической рвоте у детей дошкольного и школьного возрастов.
Индиканурия, выраженная резко, указывает на повышенные процессы кишечного гниения.
Билирубинурия имеется при желтухах печеночного происхождения; при гемолитической и физиологической желтухе новорожденных реакция Гмелина отрицательна.
Уробилиногенурия встречается при заболеваниях печени, при усилении внутривазальных процессов гемолиза (гемолитическая желтуха, злокачественное малокровие), при острых лихорадочных заболеваниях, особенно при скарлатине и крупозном воспалении легких.
Диазореакция Эрлиха нередко получается положительной при брюшном тифе, кори, милиарном туберкулезе и лимфогранулематозе.
Большое диагностическое значение имеет правильная оценка микроскопического исследования мочевого осадка. О значении гематурии было сказано выше; появление в моче гноя (пиурия) бывает при пиелите, цистите, туберкулезе почек и пузыря; всегда надо исключить случайную примесь гноя из вульвы, при баланите и т. д. Наличие круглых почечных и хвостатых лоханочных клеток говорит о явлениях раздражения почечных лоханок; наличие плоских эпителиальных клеток — о поражении мочевыводящих путей. Цилиндры появляются в моче при нефропатиях, токсических диспепсиях и при избыточном введении соляной кислоты.
Из этих кратких данных видно, что анализ мочи имеет значение для диагностирования не только заболевания почек и мочевыводящих путей, но и для правильной оценки состояния всех органов и процессов обмена веществ у ребенка.