Закончив собирание анамнеза, необходимо приступить к объективному исследованию ребенка, обычно начинаемому с общего осмотра. Врач должен постараться не испугать ребенка, так как во время крика и плача трудно оценить положение ребенка, выражение его лица, окраску наружных покровов и т. д. Дети первых 4—5 месяцев жизни обычно безразлично относятся к посторонним лицам; гораздо пугливее дети старшие — со второго полугодия жизни. Если ребенок спит, следует первый общий осмотр произвести, не нарушая его сна; если ребенок бодрствует в момент прихода врача, надо присматриваться к ребенку незаметно для него самого, например во время собирания анамнеза от матери. Дети более старшего возраста, конечно, также реагируют на присутствие врача, но эта реакция у них весьма различна в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей.
Никогда не следует сразу раздевать ребенка, не произведя предварительного общего осмотра, во время которого прежде всего следует оценить положение тела ребенка, которое может быть естественным, свободным или вынужденным.
Здоровый грудной ребенок во время сна лежит обычно на спине с руками, согнутыми в локтях, и со сжатыми кулачками; старшие дети могут принимать во сне различные положения. Бодрствующие дети первых 3—4 месяцев жизни вследствие имеющейся у них физиологической гипертонии мышц обычно имеют несколько связанную позу, с согнутыми ручками и ножками. Старшие грудные дети, когда не спят, принимают в лежачем положении свободную позу.
Для некоторых заболеваний характерны типичные вынужденные положения. Так, вынужденное положение на боку с согнутыми в коленях и поджатыми к животу ногами и с запрокинутой головой назад, так называемое «положение легавой собаки», или резко выраженный опистотонус (рис. 55) характерно для менингита. При постоянном положении на одном боку (больном) и резком усилении одышки при перекладывании ребенка на другой бок следует подумать о значительном скоплении жидкости в плевральной полости (экссудат, реже — односторонний транссудат). При явлениях декомпенсации сердечной деятельности и во время приступов бронхиальной астмы дети предпочитают оставаться в сидячем или полусидячем положении. При перитоните и остром приступе аппендицита дети лежат обычно на спине со слегка согнутыми ногами; при менее интенсивных кишечных коликах старшие дети предпочитают лежать в боковом положении, почти на животе, грудные же обычно остаются на спине и «сучат» ножками. При сильных головных болях, высокой температуре, сопровождаемых бредом и помрачением сознания, характерны частые смены положения, свидетельствующие о состоянии беспокойства больного.
Рис. 55. Вынужденное положение ребенка при менингите.
От простого беспокойства надо отличать психическое возбуждение и судороги, часто наблюдаемые в детском возрасте. У детей приходится наблюдать судороги как клонические, так и тонические; те и другие могут быть и функционального и органического происхождения. Общие тоническо-клонические судороги, возникающие временами среди полного здоровья, сопровождающиеся потерей сознания и иногда прикусыванием языка, непроизвольным выделением мочи и стула и пеной у рта, скорее всего говорят об эпилепсии. Такого же характера судороги, но начинающиеся почти всегда с одной и той же группы мышц и лишь постепенно принимающие общий характер, заставляют думать об очаговых органических поражениях головного мозга (опухоль, киста, рубцы и т. д.). Судороги являются постоянным симптомом воспалительных поражений головного мозга (менингиты, энцефалиты, опухоли и т. д.). У детей, особенно раннего возраста, судорожные явления часто приходится отмечать при разного происхождения повышениях температуры тела, при кишечных расстройствах, эндогенных (уремия, холемия) и экзогенных (наркотики) отравлениях.
Судорожные приступы у детей раннего возраста, возникающие обычно наряду с ларингоспазмом и карпопедальным спазмом, заставляют думать о спазмофилии.
Всегда следует обращать внимание на выражение лица и глаз обследуемого ребенка. Здоровый ребенок раннего возраста обычно находится в хорошем настроении и живо интересуется окружающим. Уже беглого взгляда на ребенка достаточно, чтобы в большинстве случаев решить, находится ли ребенок в сознании или без сознания, а это имеет большое диагностическое значение, так как полное отсутствие сознания у детей наблюдается сравнительно редко (менингиты, энцефалиты, токсикозы, реже — острые заболевания, протекающие с очень высокой температурой). По выражению лица и глаз ребенка почти всегда можно судить о его субъективных ощущениях и сразу заподозрить отклонения от нормы со стороны психики — душевные заболевания, дебильность, идиотизм и т. д. Неравномерность зрачков, вялая реакция их на свет и явления осцилляции, а также появление косоглазия заставляют думать об органических поражениях головного мозга.
Рис. 56. Типичное лицо при болезни Дауна.
При некоторых патологических состояниях отмечается характерное выражение лица. Так, например, можно говорить о скрофулезном лице: верхняя губа и окружность носа инфильтрированы, отчего губа хоботообразно выпячивается кпереди, лицо одутловатое, почти всегда в большей или меньшей степени выражены конъюнктивит, блефарит, что связано со светобоязнью; такое лицо характерно для детей с проявлениями экссудативного и лимфатического диатезов, инфицированных туберкулезом.
Вялое, как бы усталое выражение лица, затрудненное носовое дыхание, почти всегда полуоткрытый рот и некоторое выпячивание глаз характерны для аденоидного лица, отмечаемого у детей с хроническими катаррами носоглотки, особенно с аденоидными разращениями. Косоглазие, резко выраженный эпикантус, сравнительно большой язык, плоское, как бы придавленное спереди лицо, живая, но своеобразная мимика характерны для болезни Дауна (рис. 56). Не менее характерно лицо при гипо- и атиреозе: грубое, широкое, с низким лбом,« большим ртом, маленькими узкими глазами и с тупым выражением. По конфигурации лица и черепа можно заподозрить рахит, врожденный сифилис, хроническую гидроцефалию и т. д. Маленькое личико с морщинистым лбом, относительно большим ртом и яркими слизистыми оболочками, с озабоченным, как бы сердитым выражением лица и с довольно обильной растительностью на волосистой части головы характерно для атрофиков на почве пилоростеноза или пилороспазма.
При осмотре ребенка, конечно, должны быть отмечены такие врожденные или приобретенные дефекты, как косоглазие, паралич лицевого нерва, опущение (птоз) верхнего века, нистагм. Подобные мелкие симптомы, своевременно подмеченные, делают возможной точную топическую диагностику поражения центральных или периферических отделов нервной системы. Иногда едва заметные судорожные подергивания мышц лица, например у новорожденных или недоношенных детей, позволяют правильно заподозрить наличие внутричерепных кровоизлияний и т. д.
Окраска кожи лица и незакрытых частей тела, например кистей рук, характер растительности на голове, раздувание крыльев носа, видимая пульсация шейных сосудов и т. д. не должны ускользнуть от внимания исследующего врача.
Так, ярко-красные щеки, резко отграничивающиеся от бледных губ, носа и подбородка, характерны для скарлатины. Быстро нарастающая бледность лица во время гриппа всегда заставляет подумать о присоединившейся пневмонии, а такая же бледность во время дифтерии — о миокардите. Бледное одутловатое лицо обычно наблюдается при нефропатиях, восковая бледность с желтоватым оттенком — при тяжелых формах малокровия; желтая окраска кожи бывает при желтухах и т. д. Мелкие точечные кровоизлияния на щеках, кровоизлияния в области видимой части конъюнктивы глазного яблока заставляют думать о застойных явлениях в верхней части тела, например во время приступа коклюшного кашля. Цианоз рук, наличие «барабанных палочек» (утолщение ногтевых фаланг пальцев рук) (рис. 57) указывают на застойные явления в малом круге кровообращения; пульсация шейных сосудов характерна для недостаточности аортальных клапанов.
Рис. 57. Пальцы в виде «барабанных палочек» у больного с бронхоэктазиями.
Из этих примеров видно, что даже общий осмотр ребенка уже дает врачу много очень ценных для диагноза признаков. Это первое ознакомление с ребенком должно проводиться, по возможности, незаметно для обследуемого. Для дальнейшего осмотра ребенка надо раздеть.
Наиболее правильным является осмотр ребенка совершенно обнаженным, однако у старших детей это часто вызывает сильное смущение и излишнее волнение. В этих случаях можно больного обнажать постепенно, по мере исследования. Маленькие дети исследуются в кровати, на руках матери, няни или на пеленальном столике. Большие дети могут во время осмотра стоять, сидеть или лежать.
При осмотре надо отметить и подробно охарактеризовать окраску кожи, имеющиеся на ней воспалительные явления, различные сыпи, кровоизлияния, ссадины, ранения, рубцы и т. д. Особенно внимательно надо осмотреть подмышечные впадины, паховые складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости, локализуются сифилитические папулы и другие кожные поражения. Наряду с этими явно патологически ми явлениями надо отмечать и такие моменты, как степень кровенаполнения, равномерность распределения подкожного жирового слоя, преждевременные или запоздалые появления вторичных половых признаков. При осмотре должны быть подмечены все деформации со стороны грудной клетки, позвоночника, верхних и нижних конечностей.
Здесь же при общем осмотре слагается первое впечатление об осанке больного, о его habitus и о его конституциональных особенностях; полученное впечатление необходимо, однако, проанализировать путем дальнейшего более детального исследования больного.
Морфологические, внешние особенности тела каждого ребенка отражают главным образом особенности его скелета, степень развития мускулатуры и особенности отложения подкожного жирового слоя. На этих особенностях отражаются влияние эндокринной системы, перенесенные в прошлом заболевания и особенно условия внешней среды. Внешний облик ребенка подсказывает необходимость индивидуализации условий режима, питания и физического воспитания. Это особенно важно, если habitus ребенка, т. е. совокупность наружных признаков, характеризующих некоторые особенности строения его тела и внешний его облик, в большей или меньшей мере уклоняется от средней нормы. В этих случаях надо попытаться исключить наиболее частые в детском возрасте патологические habitus, к числу которых относятся пастозный, эретический и астенический.
Пастозный habitus характеризуется бледностью и нежностью кожи, одутловатостью лица, удовлетворительным развитием подкожного жирового слоя, отличающегося вялостью, дряблостью, как бы некоторой отечностью. Мускулатура маскируется подкожной клетчаткой, мышцы относительно слабо развиты и дряблы. Скелет грубый, рост малый, шея и туловище короткие, грудная клетка широкая, руки и ноги относительно длинные, голени иногда длиннее бедер, предплечье — длиннее плеча. Такие дети отличаются некоторой вялостью. Этот habitus нередко имеет место у детей — лимфатиков и экссудатиков.
Совершенно другое впечатление оставляют дети с эретическим habitus: они отличаются общей грациозностью, стройным, тонким скелетом, слабым развитием подкожного жирового слоя, нежностью кожи, живыми блестящими глазами, обычно с широкими зрачками и длинными ресницами. Эти дети в своем поведении характеризуются живостью, импульсивностью и часто общей раздражительностью. Эретический habitus встречается у детей с явлениями экссудативного диатеза, с нервно- артритической конституцией.
Астенический habitus характеризуется умеренным ростом, бледностью наружных покровов, слабым покровом подкожного жирового слоя, слабостью и вялостью мускулатуры. Грудная клетка узкая, плоская и умеренно длинная, эпигастрический угол острый, лопатки отстоят, ключицы выдаются, резко выражен поясничный лордоз, ребра опущены, межреберные промежутки узки, X ребро укорочено и подвижно, стопы и ладони плоские. Живот мал, в верхней части уплощен, как бы втянут, нижняя часть несколько отвисает книзу.