Органы дыхания

Закончив общий осмотр и оценку скелета и мягких наружных покровов, надо перейти к исследованию полостных органов.

При исследовании последних, наряду с осмотром и пальпацией, используются основные методы физического исследования — перкуссия и аускультация; однако современная клиника этим не удовлетворяется и обычно широко применяет различные специальные способы исследования — рентген, лабораторные анализы, функциональные пробы и т. д.

Осмотр. Уже при общем осмотре ребенка обычно легко удается отметить целый ряд упомянутых выше признаков, дающих основание заподозрить поражение органов дыхания. К таким симптомам относится цианоз, легче и раньше всего заметный в окружности рта и значительно усиливающийся при крике и плаче ребенка. Цианоз при заболевании органов дыхания сравнительно редко бывает резко выражен и никогда не достигает такой интенсивности, как, например, при декомпенсации сердечной деятельности и особенно при некоторых врожденных пороках сердца. Другой признак, выявляющийся еще раньше, — раздувание крыльев носа, указывает на работу вспомогательных дыхательных мышц, чем ребенок несколько усиливает вдох и до некоторой степени компенсирует недостаток в воздухе, испытываемый его организмом; этот симптом редко отсутствует при тяжелых бронхитах, пневмониях, плеврите, стенозах и т. д. Раздувание крыльев носа может быть и при других заболеваниях (декомпенсации сердечной деятельности, параличе диафрагмы и т. д.), связанных с нарушением нормального газообмена.

Нарушение функции органов дыхания, соответствующих нервных регуляторных центров и вспомогательных механизмов дыхания обычно сопровождается более или менее выраженной одышкой (диспное).

Всегда необходимо обращать внимание на частоту и ритм дыхания. При наличии заметной одышки число дыханий легко сосчитать на расстоянии по движениям грудной клетки; у старших детей этот подсчет надо производить незаметным для ребенка образом. Лучше всего его делать у спящего ребенка, осторожно положив ему руку на грудь или живот. При оценке полученных данных надо помнить, что число дыханий с возрастом уменьшается; чем младше ребенок, тем легче учащается у него дыхание под влиянием незначительных причин.

Наряду с бронхитами, пневмониями и другими заболеваниями дыхательных путей, учащение дыхания (тахипное) отмечается при физических напряжениях и усталости, волнениях и любом возбуждении ребенка, при повышении температуры тела, расстройствах сердечно-сосудистой системы, анемиях и т. д.

При этих заболеваниях в отличие от учащения дыхания при поражении дыхательных путей соотношение между пульсом и дыханием остается в пределах возрастной нормы. К учащению дыхания ведут и все патологические состояния, связанные с уменьшением емкости легких, — высокое стояние диафрагмы, сильные деформации грудной клетки, тяжелый рахит, скопление транссудата и экссудата в плевральных полостях и т. д. Уменьшение числа дыханий (брадипное) у детей приходится наблюдать относительно реже.

Одышка характеризуется преобладанием либо вдыхательной, либо выдыхательной фазы, т. е. является или инспираторной, или экспираторной.

Инспираторная одышка сопровождается втягиванием подложечной области, межреберий, надключичных и яремных ямок при вдыхании. Инспираторные втягивания могут наблюдаться как физиологическое явление у грудных детей, например, при крике и усиленном дыхании; они особенно резко выражены у детей, больных рахитом, вследствие мягкости у них ребер. Из патологических причин, вызывающих резкую инспираторную одышку, чаще всего встречаются стенозы верхних дыхательных путей (гортани, трахеи, носа, глотки); несколько слабее выражена она при заболеваниях легких и плевры (крупозная пневмония, плевриты, пневмоторакс и т. д.), заболеваниях сердца и коматозных состояниях.

Экспираторная одышка характеризуется затрудненным выдохом и сильным участием в нем мышц брюшного пресса. Наблюдается она при бронхиальной астме, капиллярном бронхите и бронхотетании у грудных детей, при препятствиях для прохождения воздуха, расположенных ниже трахеи, например в крупных бронхах. К экспираторной форме относится и так называемое «экспираторное пыхтение», наблюдаемое у детей раннего возраста, с сильным увеличением бронхиальных желез и туберкулезными инфильтратами в области корней легких, вызывающими сдавливание верхних отделов крупных бронхов.

Смешанная экспираторно-инспираторная одышка характеризуется одновременным затруднением и вдоха, и выдоха; в одних случаях сильнее выражено нарушение одной фазы, в других — другой. Эта форма одышки наблюдается при различных поражениях бронхов, легких и плевры, при заболеваниях сердца, сопровождающихся застойными явлениями в Малом круге кровообращения, при сильном вздутии живота — метеоризме, асците и т. д.

При одышках, связанных с затруднением прохождения воздуха по верхним дыхательным путям, вдох и выдох становятся громкими, хорошо слышными на расстоянии (стенотическое дыхание при крупе и псевдокрупе). При воспалении легких у маленьких детей дыхание приобретает стонущий и охающий характер.

Ритм дыхания у детей отличается значительной изменчивостью; в возрасте до 2 лет, главным образом в течение первых месяцев жизни, он может быть неправильным, особенно во время сна. Нарушение ритма дыхания у детей более старших почти всегда указывает на наличие мозгового заболевания; глубокий, нередко звучный вдох с некоторой последующей задержкой выдоха часто бывает одним из ранних признаков туберкулезного менингита.

Дыхание учащается и углубляется при токсических диспепсиях у детей раннего возраста, при ацетонемической  рвоте, диабетической и уремической коме — у детей более старших. Такое дыхание называется «дыханием загнанного зверя»; оно характеризуется не только учащением и углублением дыхательных движений, но и отсутствием обычной паузы. Дыхание учащается, но становится поверхностным во всех случаях, связанных с болезненностью глубокого вдоха, что обычно указывает на поражение плевры (острый плеврит, плевропневмония и т. д.). Дыхание замедляется и углубляется в случаях, сопровождающихся экспираторной одышкой.

Дыхание у больных детей может быть совершенно неправильным, в этих случаях оно отличается большим разнообразием. Своеобразные нарушения дыхательного ритма известны под названиями: 1) чейн-стоксовского и 2) биотовского дыханий. Оба типа характеризуются прерывистостью дыхательных движений. При первом после некоторой паузы дыхание возобновляется, глубина его с каждым вдохом увеличивается, а ритм ускоряется; достигнув известного максимума, дыхание начинает постепенно замедляться, становится поверхностнее и, наконец, снова прекращается на некоторый срок. Второй тип дыхания отличается от чейн-стоксовского только тем, что дыхательные движения перед и после паузы кончаются и начинаются не постепенно, а сразу. Такой прерывистый характер дыхания отмечается у детей при тяжелых и далеко зашедших формах менингитов и энцефалитов, при внутричерепных кровоизлияниях у новорожденных, при уремических и преуремических состояниях, при отравлениях морфином, опием и вероналом. У слабых недоношенных детей даже при отсутствии других патологических явлений дыхание часто несколько приближается к биотовскому.

Надо помнить, что та или другая форма одышки может выявляться у ребенка лишь при движениях, перемене положения к кровати, плаче, крике и т. д. Поэтому внешние особенности дыхания всегда следует оценивать у детей и в спокойном состояний, при лежании и особенно во время сна, и при некотором движении и беспокойстве.

Присматриваясь к особенностям дыхательных движений у ребенка, надо одновременно прислушиваться к особенностям его плача, крика, голоса и кашля. Правильная оценка и этих моментов имеет громадное практическое значение как для диагноза, так и для лечения.

Громкий крик ребенка при рождении свойственен здоровому новорожденному и обычно сопровождается первым глубоким вдохом, хорошо расправляющим спавшиеся легкие. Наоборот, слабый, писклявый крик новорожденного или полное отсутствие его заставляют подумать об общей слабости ребенка (слаборожденность, недоношенность) или о значительной родовой травме.

Громкий энергичный крик у грудных и более Старших детей дает право считать,. что у ребенка глубокий вдох не сопровождается болевыми ощущениями, а следовательно, в большинстве случаев можно сразу исключить поражения плевры, плевропневмонию и перитонит.

Здоровый грудной ребенок, правильно одетый, имеющий надлежащий уход и правильно вскармливаемый, находится в благодушном состоянии и никогда не кричит долго и беспричинно.

Продолжительный громкий крик грудного ребенка свидетельствует о каких-то неприятных субъективных его ощущениях. Врач должен постараться выяснить причину крика, и это обычно удается сделать путем дальнейшего наблюдения за ребенком и объективного его исследования. Надо исключить неправильное, слишком тугое пеленание ребенка, колющие или давящие предметы, случайно попавшие в кроватку или под пеленку, убедиться в отсутствии блох, клопов и других насекомых, беспокоящих ребенка укусами, сменить мокрые пеленки и т. д.

Неприятные субъективные ощущения ребенка раннего возраста чаще всего бывают связаны с метеоризмом и кишечными коликами. Эти боли наступают периодически, приступами, между которыми ребенок чувствует себя вполне хорошо, чем и объясняется появление крика также приступами. Боли, а вместе с ними и крики ребенка усиливаются при пальпации живота и ослабевают, когда к животу прикладывается тепло; наличие обычных диспептических явлений значительно облегчает в этих случаях распознавание причины крика. Такие же периодически возобновляющиеся приступы крика отмечаются у детей в первые часы наступившей кишечной инвагинации.

Несколько иной характер имеет крик ребенка, связанный с болевыми ощущениями, при воспалении среднего уха. Болевые ощущения при этом усиливаются при сосательных й глотательных движениях, а поэтому ребенок, приложенный к груди, после нескольких сосательных движений отказывается от нее и начинает кричать. Надавливание области козелка и оттягивание ушной раковины кверху и кзади вызывают у ребенка боль, причем он отдергивает головку и начинает кричать. Тепло часто не ослабляет, а усиливает боли, а следовательно, и беспокойство ребенка. Ребенок на некоторое время успокаивается, если ему впустить в ухо капли карболглицерина или камфорное масло в теплом виде.

Появление крика при мочеиспускании может служить признаком фимоза у мальчиков, вульвита у девочек, цистита и обилия в мочи солей (чаще всего мочекислых) у тех и других.

Крик ребенка перед и во время дефекации, нередко страх ребенка перед этим актом заставляют думать о запорах, трещинах и ссадинах в области заднего прохода.

Монотонный крик, прерываемый иногда отдельными более резкими вскрикиваниями, наблюдается при явлениях нарастания внутричерепного давления (головная водянка, менингит, энцефалит).

Внезапное пробуждение среди ночи ребенка 5—8 лет с криком и с выражением испуга на лице часто отмечается при так называемых ночных страхах у детей-невропатов.

От этих криков больного ребенка надо отличать крик ребенка на 1-м году жизни от голода. Несколько проголодавшийся ребенок-эйтрофик кричит громко и настойчиво, но без особенного раздражения и сразу успокаивается, как только его начинают кормить. Дети с длительным недокормом — гипотрофики и атрофики кричат с какой-то раздражительностью, все время засовывают кулачки в рот, плохо выдерживают промежутки между кормлениями, редко мочатся. Нередко у них отмечаются запоры или «голодный» стул; данные анамнеза, осмотр материнской груди и контрольное взвешивание ребенка позволяют легко выяснить причину крика.

У сильно ослабленных детей, особенно при резко выраженных явлениях обезвоживания (токсическая диспепсия), голос становится несколько афоничным, самый плач и крик приобретают жалобный оттенок, имеют характер скорее стона. Хриплый голос указывает на поражение гортани в области голосовых связок; в тяжелых случаях может наступить почти полная афония. Носовой оттенок голоса (гнусавость) отмечается при аденоидах, хроническом насморке и тонзиллитах, при волчьей пасти, заднеглоточном абсцессе и особенно резко при параличе мягкого нёба после дифтерии.

Для дифференцирования поражения дыхательных путей еще большее значение имеет характер кашля, на что и следует обращать особенное внимание как при расспросе матери больного, так и при объективном исследовании. Кашель легко, можно вызвать раздражением зева шпателем, полоской чистой бумаги или механическим раздражением снаружи области трахеи и гортани.

Грубый лающий кашель («как в бочку») бывает при катарральных состояниях гортани и трахеи, при истинном (дифтерия) и ложном крупе. При бронхитах характер кашля меняется в зависимости от стадии болезни: мучительный сухой кашель, усиливающийся при разговоре и крике ребенка, нередко мешающий ему спать, наблюдается в начальных периодах бронхита, а также при трахеофарингитах. При разрешении бронхита кашель становится влажным и начинает отделяться мокрота. При поражении плевры и плевропневмониях имеется болезненный короткий кашель, усиливающийся при глубоком вдохе; при бронхопневмониях  кашель менее типичен. При значительном увеличении бронхиальных лимфоузлов кашель приобретает своеобразный битональный характер.

Особенно характерен коклюшный кашель, обычно значительно усиливающийся ночью: для него характерно появление приступов — целого ряда кашлевых толчков, быстро следующих один за другим и прерываемых глубоким свистящим конвульсивным вдохом («репризы» французских авторов). Приступ кашля сопровождается покраснением лица и выделением слез; заканчивается приступ рвотой или обильным выделением тягучей прозрачной мокроты. Выделение мокроты у маленьких детей почти всегда свидетельствует о наличии коклюша, если можно исключить хроническую пневмонию с бронхоэктазиями, что обычно сравнительно легко можно установить даже на основании лишь одного анамнеза. Косвенным указанием на наличие у ребенка приступов спастического кашля может служить язвочка на подъязычной связке (уздечке языка), возникающая от ранения ее резцами во время кашля.

Самому внимательному исследованию должна быть подвергнута носоглотка больного; это исследование, как одно из самых неприятных для ребенка, лучше всего проводить в самом конце объективного исследования.

Помощник или мать берет ребенка на колени, сажает спиной к себе, ноги зажимает между своими ногами, руки ребенка фиксирует одной рукой, а голову — другой (рис. 71). В таком положении ребенок не мешает исследованию, врач быстро проводит шпатель до корня языка и сильным надавливанием» книзу заставляет ребенка широко открыть рот.

Рис. 71. Осмотр рта и зева ребенка.

При исследовании зева надо обращать внимание на степень гиперемии его, на состояние миндалин, наличие или отсутствие налетов на миндалинах, нёбных дужках и задней стенке глотки; при незначительных кровотечениях в задних отделах носа обычно удается заметить кровь, стекающую по задней стенке глотки.

Всегда надо обращать внимание, нет ли выпячивания задней или боковой стенки глотки, обычно отмечаемого при ретрофарингеальном или ретротонзиллярном абсцессе. При подозрении на абсцесс дополнительное исследование проводится пальцем, а между зубами вставляется шпатель, хорошо обернутый марлей.

Обследование носа и голосовых связок проводится по обычным правилам ларингологической техники.

Физическое исследование — перкуссия и аускультация являются основными клиническими методами объективного исследования органов дыхания.

При перкуссии легких чрезвычайно важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение обеих половин грудной клетки. При неправильном положении ребенка, например если одна половина грудной клетки несколько вогнута, а другая, наоборот, дугообразно выпячивается или если ребенок опирается одной рукой на стол, на котором он сидит, а другую руку держит свободно, если ребенок лежит на боку и т. д., перкуторный звук на симметричных участках обеих сторон никогда не будет одинаковым, что легко может дать повод к ошибочной оценке полученных перкуторных данных.

Переднюю поверхность грудной клетки детей наиболее раннего возраста удобнее всего перкутировать при лежачем положении ребенка на спине; спина перкутируется при сидячем положении ребенка, причем маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать; детей, не умеющих еще держать голову, можно перкутировать, положив их на животик или, еще лучше, взяв ребенка в левую руку. В этом случае ребенок лежит грудью на ладони левой руки врача, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, а остальные на боковой поверхности грудной клетки справа. Детей-малюток лучше всего выстукивать, посадив на стол, старших детей перкутируют в стоячем положении. В этих случаях при перкуссии задней поверхности целесообразнее всего предложить ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться кпереди; при перкуссии передней поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела. Тяжело больных можно перкутировать в сидячем положении и даже в лежачем положении, но никогда не забывая при этом о необходимости соблюдения симметричного положения обеих половин тела.

При перкуссии детей мы особенно рекомендуем пользоваться непосредственной, осязательной, пальпаторной перкуссией. Мы перкутируем обычно средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе: палец должен быть слегка дугообразно согнут в пястнофаланговом и межфаланговых суставах. При перкуссии предплечье остается в покое, движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястнофаланговом, что максимально обеспечивает должную эластичность удара (рис. 72 и 73).

Рис. 72. Непосредственная (пальпаторная) перкуссия.
Рис. 73. Непосредственная (пальпаторная) перкуссия.

Получаемые при этой перкуссии звуковые явления относительно слабы, но зато очень отчетливо осязательное ощущение, позволяющее улавливать даже незначительные изменения резистентности перкутируемых тканей. Палец при ударе должен пружинить, удар должен быть тихим, совершенно поверхностным, не причиняющим ребенку никаких болевых ощущений. Перкутировать надо строго симметричные участки справа и слева, никогда не забывая, что удары по ребру и межреберью дают различное Осязательное и звуковое ощущение. При крике характер получаемого звука также меняется, а потому всегда надо сравнивать звук и осязательное ощущение, получаемое при крике и без  него.

К недостаткам этого метода перкуссии надо отнести незначительность звуковых явлений, что делает перкуссию, недемонстративной для окружающих, некоторую болезненность ее у детей с резкой гиперестезией кожи и недостаточность получаемых осязательных ощущений при перкуссии чрезмерно упитанных детей.

В этих случаях, а также для перкуссии надключичных впадин и в самой глубине подмышечных ямок мы пользуемся дополнительно перкуссией пальцем по пальцу. Предложено очень много вариантов этого метода. Мы получаем наилучшие результаты при следующем варианте: согнутый в пястнофаланговом и в первом межфаланговом суставах средний „палец левой руки прикладывается к грудной клетке под углом приблизительно 46° и плотно прижимается: при этом получается некоторое прогибание сустава между второй и концевой фалангами. Средним пальцем правой руки удар наносится по средней фаланге среднего пальца левой руки; положение правой руки и пальца такое же, как и при непосредственной перкуссии (рис. 74).

Перкуссия пальцем по пальцу
Рис. 74. Перкуссия пальцем по пальцу.

При выстукивании здоровых легких получается ясный легочный звук; на высоте вдоха этот звук проясняется еще больше, на высоте выдоха, наоборот, он несколько укорачивается; в таком же отношении изменяется легочный звук при крике (соответствует длительному выдоху) и в момент, когда ребенок прерывает крик для глубокого вдоха.

Перкуторные границы нижних краев обоих легких сравнительно мало меняются с возрастом и после 10—12 лет совпадают с границами у взрослых. Нижний край легко находится:

                                                             Справа                                    Слева
по сосковой линии                         на VI ребре                           см. границы сердца
» средней подмышечной линии    на VI—VII ребрах                  на IX ребре
» лопаточной линии                      на XI ребре                             » XI »

По парастернальной и сосковой линиям слева граница несколько меняется в соответствии с возрастными изменениями границ абсолютной тупости сердца. Верхняя граница обоих легких приблизительно соответствует линии, соединяющей середину верхнего края трапециевидной мышцы с грудинно-ключичным соединением спереди и с остистым отростком VII шейного позвонка сзади.

Границы между отдельными долями легких проецируются на поверхности грудной клетки приблизительно так: граница между верхней и нижней долями левого легкого соответствует линии, идущей от spina scapulae sinistrae книзу и кнаружи, пересекающей среднюю подмышечную линию на IV ребре и заканчивающейся по сосковой линии на VI ребре.

Нижняя граница верхней доли правого легкого также соответствует линии, начинающейся от spina scapulae и спускающейся довольно круто к верхнему краю нижней четверти наружного края лопатки; в этом месте линия делится на две ветви: верхняя (граница между верхней и средней долями) идет вперед и оканчивается на месте прикрепления к грудине IV ребра, нижняя (граница между средней и нижней долями) идет вперед и вниз и оканчивается на VI ребре, несколько кнутри от правой сосковой линии (рис. 75).


Рис. 75. Границы легких и междолевых щелей.
а — спереди, 6 — сзади.

Таким образом, спереди перкутируются и выслушиваются справа над IV ребром верхняя доля, под IV ребром — средняя доля; слева — верхняя доля.

Сзади исследуются справа и слева над spina scapulae верхние доли, под spina scapulae — нижние доли.

Сбоку удается исследовать справа все три доли, слева — верхнюю и нижнюю.

Перкуторные границы легких у детей не являются строго фиксированными и несколько смещаются при дыхании, опускаясь при вдохе и поднимаясь при выдохе. Расстояние между наиболее низким и наиболее высоким стоянием границы ясного легочного звука на высоте максимального выдоха и вдоха у детей с нормальными легкими составляет приблизительно 1—4 см. Для определения подвижности легочных краев старшим детям предлагается сделать вдох и выдох, у маленьких детей пользуются этими же фазами при крике.

Подвижность легочных краев ограничена при плевральных сращениях, высоком стоянии диафрагмы (перитонит, метеоризм, паралич диафрагмы и т. д.), а также во всех случаях эмфиземы легких.

Низкое стояние границы нормального легочного звука при перкуссии обоих легких отмечается при разлитых бронхитах, при коклюше, у детей с бронхиальной астмой, при мелкоочаговых формах бронхопневмонии и при острых расстройствах питания. Во всех этих случаях имеется более или менее отчетливо выраженная эмфизема легких.

Высокое стояние нижней границы обоих легких бывает при метеоризме, скоплениях жидкости в брюшной полости, при одновременном увеличении печени и селезенки. Одностороннее высокое стояние диафрагмы наблюдается при параличе n. phrenici («парадоксальное» движение диафрагмы при рентгеноскопии), при увеличении только селезенки или только печени.

Если при перкуссии легких получается не ясный легочный звук, а более или менее приглушенный, то говорят об укорочении, притуплении или абсолютной тупости в зависимости от интенсивности имеющегося приглушения перкуторного звука.

Укорочение перкуторного звука чаще всего бывает при воспалении легких в тот период, когда просвет альвеол, а иногда и мелких бронхов заполнен воспалительным экссудатом. Интенсивность укорочения и границы его распространения различны в зависимости от характера и распространенности воспалительного процесса в легком. Лобарная пневмония, сравнительно редко наблюдаемая у детей грудного возраста и значительно чаще в более старших возрастах, дает отчетливое притупление перкуторного звука, соответствующее по величине и форме целой доле легкого. Результаты перкуссии при лобулярной пневмонии (бронхопневмония) крайне различны; притупление может быть едва заметным и отмечаться лишь на очень небольшом протяжении, но может быть достаточно отчетливым по интенсивности и прослушиваться на значительном протяжении, обычно при сливных формах бронхопневмонии.

Следует помнить, что отсутствие укорочения перкуторного звука при исследовании грудной клетки детей раннего возраста еще не дает права категорически исключать бронхопневмонию, так как последняя у них часто протекает в виде мелкоочаговой формы и сопровождается значительной викарной эмфиземой соседних с воспалительными фокусами участков легких. Эти эмфизематозные участки дают более высокий легочный звук и маскируют имеющееся притупление.

Кроме воспалительной инфильтрации легких, укорочение перкуторного звука у детей в межлопаточных пространствах часто дают увеличенные бронхопульмональные железы, сопровождающиеся перигландулярной инфильтрацией, довольно обширные ателектазы, например при закупорке бронха инородным телом, плевритические шварты, абсцессы легкого и гангренозные фокусы. Дифференцирование всех этих заболеваний легочной ткани базируется, конечно, на совокупности всех клинических, анамнестических и других данных.

У детей грудного возраста часто отмечается небольшое укорочение перкуторного звука слева по сосковой линии, на уровне первого — второго межреберья; это укорочение, по-видимому, дают крупные сосуды. Небольшое укорочение почти всегда бывает и справа под лопаткой, на уровне IX—XI ребер; связано оно с нахождением здесь печени и особенно выявляется при высоком ее стоянии. Эти укорочения часто дают повод к ошибочным предположениям о поражении легких.

Интенсивное укорочение перкуторного звука, достигающее степени абсолютно глухого, или бедренного, звука, бывает при скоплении жидкости в плевральной полости (экссудат и транссудат). При наличии значительного экссудата почти всегда удается на здоровой стороне обнаружить притупление треугольной формы, объясняющееся смещением в здоровую сторону средостения, — треугольник Раухфуса. Один катет этого треугольника идет по средней линии спины, другой — соответствует нижнему краю легкого, а гипотенуза имеет наклонное положение по отношению к позвоночнику. Скопление жидкости в левой плевральной полости дает притупление в области полулунного пространства Траубе; это пространство ограничено сверху сердечной тупостью, снизу — реберной дугой, с боков — печенью и селезенкой; возникающее в этих пределах притупление зависит от заполнения экссудатом дополнительных плевральных пространств.

В некоторых случаях получаемый при перкуссии звук имеет громкий, несколько более звучный оттенок, обычно называемый тимпаническим звуком. Этот звук зависит от скопления в бронхах и альвеолах легких большего по сравнению с нормой количества воздуха или от уменьшения напряжения воспалительно инфильтрированной легочной ткани; при наличии в легком каверн и других полостей перкуторный звук может оказываться более громким, чем в норме.

Тимпанический оттенок перкуторного звука в результате уменьшения напряжения легочной ткани наблюдается в начальных и конечных стадиях воспаления легких, над уровнем плеврального экссудата в области сдавленного последним легкого, в области не вполне ателектазированных участков легкого, при эмфиземе легких различного происхождения и т. д. В некоторых случаях тимпанический оттенок примешивается к тупому звуку, и тогда говорят о тупо-тимпаническом оттенке перкуторного звука; чаще всего это бывает при воспалении легких. При наличии полостей в легком (туберкулезная каверна, вскрывшийся абсцесс, крупные бронхоэктазии и т. д.), а также при сдавливании легкого воздухом, проникшим в плевральную полость (пневмоторакс), тимпанический оттенок приобретает особенную звучность, становится громким, коробочного оттенка.

Звук треснувшего горшка, отмечаемый у взрослых при перкуссии над патологическими легочными полостями (каверной, пневмотораксом), сообщающимися с просветом бронха, у детей грудного возраста, особенно у худощавых, часто удается получить при громкой перкуссии и особенно при крике ребенка и без всякого нарушения целости легких; зависит это от анатомических особенностей грудной клетки ребенка. Другие полостные симптомы, описанные для взрослых: повышение перкуторного звука при открытом рте и повышение высоты перкуторного тона при вдохе и понижение при выдохе, при исследовании детей не имеют такого патогномоничного значения, так как их часто удается отметить у худеньких грудных детей с совершенно нормальными легкими.

Перкуторно можно доказать у детей наличие увеличенных бронхиальных лимфоузлов. Для этого служит, в частности, симптом Кораньи: притупление, получаемое при тихой перкуссии пальцем по остистым отросткам, начиная с IV грудного позвонка и ниже, указывает на увеличение бифуркационных желез; отчетливое притупление ниже IV грудного позвонка может свидетельствовать об увеличении трахеальных лимфоузлов; небольшое укорочение звука между I и IV грудными позвонками может отмечаться и без увеличения лимфоузлов. Паравертебральное притупление на уровне III—IV грудных позвонков указывает на увеличение бронхопульмональных лимфоузлов; на увеличение этих же групп лимфоузлов указывает и притупление в подмышечной впадине по передней аксиллярной линии (симптом Аркавина).

«Симптом чаши» — притупление, отмечаемое при тихой перкуссии на рукоятке грудины и с обеих сторон кнаружи от нее в области двух первых межреберий. Линия притупления имеет дугообразную форму с выпуклостью книзу и указывает на поражение лимфоузлов переднего средостения.

Названные перкуторные симптомы обусловливаются, надо думать, не столько увеличением самих лимфоузлов, сколько инфильтрацией окружающих их тканей (перигландулярная инфильтрация). Эти симптомы при исследовании детей имеют гораздо большее значение, чем при исследовании взрослых.

Выслушивание, аускультация, лёгких у детей имеет значительно большее значение, чем перкуссия.

Выслушивание детей лучше всего производить обыкновенным или биаурикулярным стетоскопом или непосредственно ухом; каждый из этих способов имеет свои недостатки и свои преимущества. Биаурикулярный стетоскоп очень удобен при исследовании беспокойных детей; им удобно выслушивать надключичные и подмышечные впадины, но наиболее тонкие оттенки изменения дыхания и нежный шум трения плевры часто ослабевают и не улавливаются при передаче через длинные резиновые трубки. Обыкновенный стетоскоп не имеет этого недостатка, но им менее удобно выслушивать маленьких детей. Очень ценные данные дает выслушивание непосредственно ухом, приложенным к грудной клетке, но таким способом не удается прослушать подмышечные и надключичные впадины, им неудобно пользоваться при исследовании инфекционных больных и детей с кожными заболеваниями. Фонендоскопом пользоваться не следует, так как малейшее движение ребенка, его плач, крик и т. д. создают много шумов, мешающих исследованию.

Положение выслушиваемого ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушиваются симметричные участки обоих легких с обращением особенного внимания на исследование подмышечных впадин, межлопаточной области и паравертебральных отделов, где часто раньше всего удается обнаружить при аускультации изменения, указывающие на воспалительную инфильтрацию легких. Крик ребенка раннего возраста не должен мешать врачу, так как он позволяет улавливать аускультативные данные на высоте максимального вдоха и делает возможным исследование голосового дрожания. У детей с поверхностным дыханием — недоношенных, новорожденных, первых месяцев жизни и ослабленных — приходится тем или другим способом вызвать плач и крик, без которых не удается получить более энергичных дыхательных движений.

В отличие от взрослых, имеющих при здоровом состоянии легких везикулярное дыхание, у детей дыхание несколько усилено: у них удается прослушать не только вдох, но и слабый выдох, что и приближает несколько их дыхание по его характеру к жесткому. Такой характер дыхания является физиологической особенностью детей, зависящей от различной частоты вибрации легочной и окружающих тканей у детей и взрослых, от узости у детей бронхов, короткости трахеи и малых размеров грудной клетки; называется оно пуэрильным дыханием. Пуэрильный характер дыхания наиболее отчетливо выражен у детей в возрасте от 6 месяцев до 2,5—3 лет, а затем начинает постепенно ослабевать и в школьном возрасте приближается к обыкновенному везикулярному.

При заболевании дыхательных путей характер аускультативных данных принципиально меняется, так же как и у взрослых, хотя все-таки с некоторыми особенностями, свойственными возрасту.

Дыхание усиливается и становится явно жестким при сильном похудании ребенка, при бронхитах и всех процессах, ведущих к набуханию слизистой бронхов, а следовательно, и к сужению просвета последних.

Бронхиальное дыхание характеризуется грубым оттенком, преобладанием выдоха над вдохом и наличием в выслушиваемом дыхательном шуме звука «х». Представление о нем легко получить, выслушивая трахею над грудиной (трахеальное дыхание). У здоровых детей бронхиальное дыхание иногда удается прослушать, и то лишь в сильно ослабленном виде, в межлопаточном пространстве; в этих местах оно резко усиливается при сжатии легкого, например большими пакетами лимфатических бронхопульмональных узлов или медиастинитом.

Бронхиальное дыхание в других местах легких чаще всего указывает на наличие воспалительной инфильтрации легочной ткани (лобарная пневмония, бронхопневмония, туберкулезные инфильтративные процессы и т. д.); выслушивается оно также часто над плевральным экссудатом в области сдавленного им легкого. Бронхиальное дыхание приобретает громкий, дующий характер над воздушными полостями с гладкими стенками (каверна, вскрывшийся абсцесс, пневмоторакс) и в этих случаях называется амфорическим.

Надо помнить, что у детей раннего возраста далеко не всегда при воспалении легких выслушивается бронхиальное дыхание, что объясняется частым у них мелкоочаговым характером воспаления и значительной компенсаторной эмфиземой здоровых участков легочной ткани в окружности пневмонических фокусов; в этих случаях у детей часто выслушивается не бронхиальное дыхание, а бронхофония. Выслушиваемое дыхание у детей сравнительно часто носит неопределенный характер.

Ослабление дыхания отмечается у слабых детей, особенно у недоношенных, у чрезмерно тучных, при выпотах и транссудатах в плевральных полостях, при пневмотораксе, эмфиземе легких и над ателектатическим участком легкого при закупорке приводящего бронха инородным телом.

При наличии увеличенных бронхиальных узлов часто бывает положительным симптом д'Эспина; при выслушивании на остистых отростках III—V грудных позвонков шепота (ребенок произносит «кис-кис», «тридцать три» и т. д.) доносится отчетливый бронхиальный характер передаваемого голоса; у маленьких детей при тихом плаче здесь же выслушивается бронхофония. Аналогичное значение имеет и отчетливо выслушиваемое в области I—IV грудных позвонков трахеальное дыхание.

У детей, так же как и у взрослых, большое диагностическое значение имеет правильная оценка выслушиваемых хрипов. При поверхностном дыхании хрипы часто отсутствуют, а потому ребенку надо предложить глубоко дышать; у маленьких детей приходится вызвать плач и использовать глубокий вдох после продолжительного выдоха (пауза в плаче, крике). При описании хрипов обычно следует указывать их количество (много, мало) и локализацию (рассеянные или в определенном месте).

Сухие хрипы, свистящие и жужжащие, выслушиваются при вдохе и выдохе при всех патологических процессах, сопровождающихся сужением просвета бронхов (катаральное состояние — бронхит, спастическое состояние — астматический бронхит). При астматическом бронхите и бронхиальной астме хрипы отличаются продолжительностью и музыкальностью; они часто выслушиваются на расстоянии.

Влажные хрипы в зависимости от места образования их бывают мелкие, средние и крупные. Выслушиваются они чаще при вдохе, но могут отмечаться и при вдохе, и при выдохе; зависит это от количества секрета, скопляющегося в бронхах. Влажные хрипы бывают при бронхитах, пневмониях и отеках легких. Для правильной оценки их надо обращать внимание на звучность выслушиваемых хрипов: при пневмониях, когда имеется воспалительная инфильтрация легочной ткани, хрипы отличаются звучностью, имеют высокий тон. У детей наиболее раннего возраста и особенно у недоношенных диагноз пневмонии часто удается поставить только на основании звучности выслушиваемых влажных хрипов.

Звучность хрипов особенно усиливается и приобретает металлический оттенок, если они возникают в какой-либо полости & гладкими стенками — каверне, крупных бронхоэктазиях. При хронических пневмониях они имеют своеобразный трескучий характер, тембр и количество их часто меняются.

Хрипы, образующиеся в альвеолах, мелкие, отличаются равномерностью, некоторой звучностью и обычно выслушиваются только на высоте глубокого вдоха; называются они крепитирующими хрипами или просто крепитацией; их не всегда удается отличить от мелкопузырчатых субкрепитирующих хрипов. Крепитирующие хрипы при ателектазах (ателектатические) и отеках легких менее звучны, чем при крупозном воспалении легких; при последнем они выслушиваются главным образом в начальном (crepitatio indux) и конечном (crepitatio redux) периодах болезни.

От крепитирующих воспалительных и ателектатических хрипов надо отличать шум трения плевры, возникающий при трении реберного и легочного листков плевры, потерявших свою гладкость под влиянием воспалительного процесса. Шум трения выслушивается при вдохе и выдохе; под влияние энергичных и глубоких дыхательных движений он может сглаживаться, а иногда и совсем временно исчезнуть. Шум трения плевры характерен для сухого плеврита; он отмечается в начале воспалительного процесса и особенно в конце всасывания плеврального экссудата и при плевропневмониях.

Звук падающей капли и звук плеска при пневмотораксе у детей отмечаются редко.

Голосовое дрожание (fremitus vocalis) .у маленьких детей имеет меньшее диагностическое значение, чем у старших детей и у взрослых; при определении его приходится пользоваться криком ребенка; старших детей заставляют сказать несколько слов: «раз-два-три» и т. д. Техника исследования такая же, как у взрослых, т. е. голосовое дрожание выслушивается стетоскопом или непосредственно ухом на симметричных участках грудной клетки, или определяется пальпаторным методом. Голосовое дрожание ослаблено у очень тучных детей, при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе и эмфиземе легких. Усилено голосовое дрожание у сильно истощенных детей и при воспалительных инфильтративных процессах в легких.

Надо иметь в виду, что все описанные физические методы исследования грудной клетки у детей, особенно раннего возраста, дают значительно менее определенные результаты, чем при исследовании взрослых. Вот почему диагностика поражения органов дыхания у детей должна базироваться не только на перкуссии и аускультации, а на совокупности всех клинических данных, получаемых при объективном исследовании. Ценным вспомогательным диагностическим методом является рентгеноскопия и рентгенография.

Мокрота выкашливается детьми старше 5—6 лет. Дети более раннего возраста мокроту обычно проглатывают; для исследования приходится подхватывать ее у них на ватный тампон во время кашлевых толчков; последнее обычно легко удается вызвать, открыв рот шпателем и несколько раздражая им корень языка.

Для обнаружения туберкулезных палочек и эластических волокон часто исследуют у детей кал и желудочное содержимое, извлекаемое зондом натощак.

Характер мокроты у детей такой же, как и у взрослых: слизистая, слизисто-гнойная и гнойная. При бронхоэктазиях, при наличии гангренозных фокусов и при опорожнении в бронхи абсцесса сразу выделяется большое количество мокроты, симулируя иногда рвоту; в этих случаях мокрота имеет неприятный гнилостный запах. «Ржавая» мокрота, характерная для взрослых при крупозном воспалении легких, у детей наблюдается редко, главным образом в школьном возрасте. Легочные кровотечения у детей сравнительно редки, но у них часто к мокроте примешивается кровь из носа и десен.

Техника плевральной пункции и исследование полученного пунктата такие же, как и у взрослых.