Анатомо-гистологические особенности. Желудок расположен в левом подреберье; кардиальная часть фиксирована слева от X грудного позвонка. Привратник находится близ средней линии, на уровне XII грудного позвонка, приблизительно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Это положение значительно меняется в зависимости от возраста ребенка и формы желудка. У грудных детей желудок имеет скорее горизонтальное положение, а в более вертикальное переходит позже, когда ребенок начинает стоять и ходить.
При рентгеноскопическом исследовании желудка, наполненного контрастной массой, удается отметить различные его формы — блюдцеобразную, форму реторты, груши, коровьего рога и т. д. У одного и того же ребенка форма желудка может изменяться в зависимости от степени развития мышечного слоя желудочной стенки и консистенции введенной в него пищи. Чем сильнее развит мышечной слой желудочной стенки и чем гуще пища, тем более шарообразную форму принимает желудок под влиянием перистолы, возникающей при поступлении в него пищи (рис. 40).
Рис. 40. Формы желудка у детей.
1 — плоская (блюдцеобразная); 2 и 3 — ретортообразная; 4 — грушевидная; 5 — овальная; 6 — маленький, круглой формы; 7 — при наполнении молоком; 8 — при даче густой каши; 9 — при наполнении густым картофельным пюре; 10 — «гигантский» желудок при кормлении белковым молоком; 11 — этот же желудок после приема густой молочной каши; 12 — после кормления картофельным пюре.
Для желудка детей раннего возраста характерно слабое развитие дна: у грудного ребенка оно составляет приблизительно 1/4 длины желудка, тогда как у взрослого — 1/3. Свойственные взрослым пропорции между различными частями желудка устанавливаются у детей к 10—12 годам.
Емкость желудка у новорожденного равна в среднем 30—35 мл; в дальнейшем она увеличивается приблизительно на 20—25 мл в месяц, достигая к 3 месяцам 100 мл, а к году — 250 мл.
Слизистая оболочка в период раннего детства относительно толста, богата кровеносными сосудами, но бедна эластической тканью, имеет слабо развитый мышечный слой и мало лимфатических узлов; сфинктер входа в желудок выражен очень слабо, а мышечный слой привратника, наоборот, достаточно сильно, что предрасполагает ребенка к срыгиваниям. и рвотам.
Общее число желудочных желез относительно мало; обкладочные клетки имеются в достаточном количестве, бокаловидных клеток мало. Цилиндрический эпителий, покрывающий слизистую, значительно глубже, чем у взрослого, проникает в крипты желудочных желез. К концу 2-го года жизни эти гистологические особенности постепенно сглаживаются.
Моторика желудка. Перистальтическая волна пищевода и механическое раздражение нижнего его отдела пищевым комком вызывают рефлекторное раскрытие входа в желудок; слишком сильное раздражение пищевода сравнительно легко вызывает у детей спазм кардиального отдела. После проталкивания пищи в желудок cardia снова рефлекторно замыкается.
В движениях желудочной стенки различают следующие формы моторики: перистальтику — ритмические волны сокращения, проходящие от входа в желудок до его привратника; перистальтика сильнее всего выражена в пилорической части желудка и слабее всего в фундальном его отделе. От перистальтики надо отличать так называемую перистолу — сопротивление, оказываемое стенками желудка растягивающему действию пищи; сила перистолы зависит от тонуса мышечных элементов желудочной стенки и от консистенции пищи. Близко к перистоле стоят колебания тонуса стенки желудка; через 2—3 часа после приема пищи колебания тонуса достигают максимума и снова исчезают после нового поступления пищи в желудок. С колебаниями тонуса, по-видимому, связано появление у ребенка чувства голода. Кроме того, в моторике желудка надо различать рефлекторные открытия и замыкания привратника; кислые пищевые массы, поступающие из желудка в двенадцатиперстную кишку, вызывают рефлекторное замыкание привратника, наступление щелочной реакции ведет к открытию его и к переходу в кишечник новой порции желудочного содержимого. Введение жира в двенадцатиперстную кишку вызывает у детей положительный запирательный рефлекс привратника. По-видимому, такое представление о толчкообразном переходе пищи из желудка в кишечник является несколько схематизированным и упрощенным. Есть основания считать, что переход пищи в кишечник происходит более равномерно.
Автономные двигательные центры желудка расположены между мышечными слоями желудочной стенки в виде ганглиев ауэрбаховского сплетения; вход в желудок и привратник имеют особые автономные ганглии. Весь этот автономный нервный аппарат связан с центральной нервной системой ветвями блуждающего и симпатического нервов. При преимущественном влиянии блуждающего нерва наступают гастроспазм, усилие перистальтики преддверья привратника и уменьшение сопротивления самого привратника; при превалировании n. splanchnici происходит спастическое замыкание привратника.
Продолжительность нахождения пищи в желудке в значительной мере зависит от ее характера. У здорового грудного ребенка при правильном вскармливании грудным молоком желудок освобождается от остатков пищи через 2—3 часа, при питании коровьим молоком — через 3—4 часа, при назначении пахтанья и белкового молока — через 4,5—5,5 часов и при употреблении жирных смесей — через 6—б,5 часов. Жиры и белки увеличивают продолжительность нахождения пищи в желудке; углеводы в этом отношении более или менее индифферентны; у грудных детей сильнее всего сказывается тормозящее влияние белков, тогда как у старших детей — жиров.
Моторика желудка у детей старше года изучена очень мало; продолжительность нахождения пищи в желудке у них также зависит от ее характера. Пища, имеющая температуру тела, скорее переходит в кишечник, чем пища холодная и горячая; пища, принятая без аппетита, задерживается дольше, чем пища, съеденная при наличии чувства голода.
У детей с тяжелыми острыми и хроническими расстройствами питания и пищеварения, при рахите, у гипотоников, при острых инфекциях и других лихорадочных заболеваниях длительность нахождения пищи в желудке обычно значительно удлиняется.
Секреция желудка. Отделение желудочного сока у детей в основном подчиняется тем же физиологическим закономерностям, что и у взрослого человека.
В качестве возбудителя секреции в самом раннем возрасте наибольшее значение имеют безусловные рефлекторные раздражители; условные раздражители обнаруживают свое влияние несколько позже.
Уже у новорожденного желудочный сок содержит все основные органические (ферменты, молочная кислота) и неорганические (соляная кислота, поваренная соль) начала, обнаруживаемые обычно в желудке взрослых.
Из ферментов в желудке детей даже самого раннего возраста удается обнаружить пепсин, катепсин, лабфермент и липазу.
Лабфермент (химозин, сычужный фермент), створаживающий молоко, имеет особенно большое значение в грудном возрасте. Оптимум действия сычужного фермента наблюдается при рН равном 6,0—6,5, но он может действовать не только при слабо кислой, но и при нейтральной и даже слабо щелочной реакциях, что особенно важно для переваривания белков молока детьми раннего возраста, у которых кислотность в желудке даже в разгар пищеварения, как правило, не достигает значительной степени. Лабфермент, по-видимому, выделяется железами желудка в виде недеятельного профермента, активируемого соляной кислотой. Активность фермента с возрастом нарастает; у детей первых месяцев жизни она колеблется около 16—32 условных единиц, к концу года повышается до 256—512 единиц и приблизительно на этих же цифрах остается у детей более старших.
Фермент пепсин, влияющий на переваривание белков пищи в желудке, гидролитически расщепляет все нативные белки и большинство альбуминоидов до стадии альбумоз и пептонов. Оптимум действия пепсина наступает при рН колеблющемся от 2,2 до 1,8, т. е. при явно кислой реакции (около 0,15% свободной соляной кислоты). Хотя желудочное содержимое у грудных детей даже в разгар пищеварения почти никогда не достигает такой кислотности, но тем не менее у них происходит пептическое расщепление значительной части белков молока. Количество пепсина у детей находится в зависимости от возраста, состояния здоровья, конституциональных особенностей, способа вскармливания и целого ряда других экзогенных и эндогенных моментов. У грудных детей активность фермента колеблется от 2 до 16, редко достигает 32 единиц; у старших детей она равна приблизительно 16—32 единицам.
Можно считать установленным наличие в желудке детей еще и катепсина — первичной протеазы с оптимумом действия при рН около 5—6.
В желудочном содержимом детей всех возрастов удается доказать наличие и липазы (стеапсина) — фермента, расщепляющего жиры. Липаза желудка, в отличие от липазы поджелудочной железы, активируется соляной кислотой. Характерной особенностью этого фермента является способность переваривать
только хорошо эмульгированные жиры; особенно легко гидролизуется жир молока. У грудных детей количество липазы колеблется от 10—12 до 35—40 единиц. С возрастом ребенка активность фермента нарастает. Липолиз у детей, находящихся на грудном вскармливании, происходит значительно энергичнее, чем у детей на искусственном питании, так как у первых расщепление жиров в желудке происходит не только за счет стеапсина желудочного сока, но и за счет липазы женского молока.
Очень важной составной частью желудочного содержимого является соляная кислота. Функция секреции хлора желудочной клеткой, по-видимому, развита уже к моменту рождения ребенка и может быть доказана у детей раннего возраста. Функция синтеза соляной кислоты развивается позже. Количество свободной и связанной соляной кислоты с возрастом определенно нарастает. Степень кислотности желудочного содержимого, кроме того, зависит от характера принятой пищи и целого ряда других экзогенных и эндогенных факторов. У грудных детей рН желудочного содержимого колеблется от 5,8 до 3,8; с возрастом ребенка рН уменьшается и у взрослых в разгар пищеварения обычно колеблется около 1,5—2,0. Общая титрационная кислотность (по методу Михаэлиса) у детей первых недель жизни не превышает 3—6 мл N/10 КОН, * к концу года достигает 15— 20, у детей дошкольного возраста — 30—35 и в возрасте 8— 13 лет — 40—60. Общая кислотность слагается за счет соляной и органических кислот, белков и кислых фосфатов. Свободная соляная кислота у грудных детей колеблется от 0,8 до 10, у старших детей возрастает до 15—20.
Надо иметь в виду, что показатели, характеризующие переваривающую способность желудочного содержимого ребенка, по данным различных авторов, колеблются в очень широких пределах, что в значительной мере зависит и от характера даваемого ребенку пробного завтрака и от применявшегося метода исследования.
При питании женским молоком здоровые грудные дети выделяют желудочный сок с наименьшей кислотностью и с наименьшей активностью ферментов, однако вполне достаточными для переваривания получаемого ребенком молока. При вскармливании коровьим молоком сок отделяется с гораздо большей кислотностью и с более значительным содержанием всех основных ферментов.
Это различие в значительной мере зависит от буферных свойств различных сортов молока, а буферность среды, как известно, определяется содержанием в ней щелочей, щелочных земель, фосфатов, карбонатов, цитратов, альбуминатов и казеинатов. Буферность коровьего молока значительно выше женского; для того, чтобы получить одну и ту же концентрацию водородных ионов в одинаковых количествах женского и коровьего молока, ко второму надо прибавить значительно большее количество кислоты; например, рН равное 4 в женском молоке получается от прибавления к 100 мл молока 21 мл N/10 HCl; такая же актуальная кислотность в коровьем молоке может быть достигнута лишь добавлением 62 мл такой же кислоты.
2% рисовый отвар вызывает достаточную секрецию желудочного сока и позволяет выявить в нем свободную соляную кислоту и все ферменты. Этот раздражитель, применяемый в качестве пробного завтрака, является наиболее физиологичным и не вызывает никаких неприятных явлений даже у самых маленьких детей.
Конечно, кислотность и количество ферментов желудочного сока зависят также и от времени извлечения зондом желудочного содержимого. У детей с острыми и хроническими расстройствами питания активность ферментов желудка значительно снижена.
Наши наблюдения позволяют утверждать, что у детей, физически более крепких и лучше развивающихся, активность ферментов желудка значительно больше, чем у их более слабых сверстников (рис. 41). Существует известный параллелизм между активностью ферментов желудка, кишечника и крови.
Рис. 41. Возрастные изменения активности ферментов желудка у ребенка более крепкого (Н.) и менее крепкого (Ф.)
*1 Количество миллилитров N/10 КОН, идущей на нейтрализацию 100 мл желудочного содержимого.