Заслуживает внимания неодинаковая выраженность тех или иных проявлений в различные менструальные циклы. Например, не при каждом менструальном цикле при эндометриозе яичников развивается картина острого живота или кишечной непроходимости при поражении кишки. Но когда это наблюдается, то совпадает с месячными. То же самое относится к рецидивирующему гемотораксу и кровохарканьям, наблюдаемым при торакальном эндометриозе. Степень болевых ощущений также бывает не одинаковой. Удивительным постоянством в различные менструальные циклы на протяжении многих лет отличаются боли (чаще всего сильные и мучительные) при врожденном эндометриозе с локализацией в добавочном роге и перешейке матки.
Определенное значение может иметь уточнение семейного анамнеза по женской линии (болезненные и обильные месячные у матери, сестер, теток по материнской линии, перенесенные ими гинекологические заболевания и операции).
В анамнезе необходимо обратить внимание на акушерские и гинекологические операции, во время которых производилось вскрытие полости матки (кесарево сечение, вылущивание фиброматозных узлов), операции по поводу перфорации матки, внематочной беременности и т. д. Не вызывает сомнения в развитии эктоцервикального эндометриоза и поражении перешейка матки роль диатермохирургических манипуляций на шейке матки.
Атрезия или стенозирование цервикального канала после диатермоэксцизии или аборта, затрудняя естественный отток менструальной крови при проходимых маточных трубах, может способствовать развитию генерализованного эндометриоза органов таза и брюшной полости.
Эндометриоз послеоперационных рубцов наблюдается как после акушерских и гинекологических, так и после общехирургических вмешательств.
Эндометриоз различных локализаций первоначально принимается за воспалительный процесс. Однако противовоспалительная терапия оказывается неэффективной, а от тепла боли усиливаются. Эту особенность также целесообразно учесть в плане диагностики.
Важное значение имеет зависимость данных объективного исследования (их изменчивость) от фаз менструального цикла. Это касается размеров очагов поражения или органа, например матки, интенсивности окраски доступных осмотру узелково-кистозных образований (на шейке матки, в рубце, пупке, во время лапаротомии или перитонеоскопии и т. д.). Результаты рентгенологического, ультразвукового исследования (УЗИ) и лапароскопии также могут обнаруживать зависимость от фаз менструального цикла, особенно при предполагаемом поражении легких, плевры и кишечника.
Но, пожалуй, больше всего цикличность изменений отражается на болезненности очагов эндометриоза, особенно выраженной накануне и во время месячных.
Исключение составляют эктоцервикальные очаги, в легких и до определения поры — в яичниках (пока не вошли в контакт с брюшиной).
С учетом изменчивости жалоб и объективных данных целесообразно обследование больных производить в различные фазы менструального цикла.
С другой стороны, развитие рубцово-спаечного процесса вокруг очагов эндометриоза в органах малого таза и брюшной полости и в результате самопроизвольной перфорации «шоколадных» кист может нарушить цикличность обострения за счет спаечной болезни.
Существенное значение имеют дополнительные методы обследования. Применять их можно до начала и в процессе лечения. На первое место следует поставить рентгенологическое обследование. Так, цервико-гистеросальпингография, особенно с использованием водорастворимых препаратов типа кардиотраста, урографина, диодона 50—70 % концентрации [Ищенко Г. Т., Баскаков В. П., 1971], позволяет обнаружить эндометриоз перешейка, тела матки и маточных труб и, что практически важно, отдифференцировать эндометриоз от подслизистой фибромиомы матки.
Рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта дает возможность решить вопрос о вовлечении в процесс кишечника и провести дифференциальный диагноз с опухолевым процессом, включая метастаз Шнитцлера. Урологическое обследование включает цистоскопию, хромоцистоскопию, выделительную, ретроградную и инфузионную урографию, а также радиоизотопную диагностику.
Большую помощь в диагностике эндометриоза оказывает УЗИ. В первую очередь это относится к распознаванию кистозных форм эндометриоза яичников и затем — позадишеечного эндометриоза.