Внематочная беременность — это патология беременности, при которой оплодотворенное плодное яйцо прикрепляется и начинает развиваться вне полости матки.
В зависимости от места прикрепления плодного яйца выделяют три основные формы внематочной беременности — трубную, яичниковую и первично брюшную (рис. 1). Наиболее часто встречается трубная беременность, яичниковая и брюшная — редко. Как варианты трубной беременности различают межуточную беременность (прикрепление плодного яйца вблизи маточного конца трубы), перешеечную (прикрепление плодного яйца в средней части трубы) и ампулярную (прикрепление плодного яйца в наружном отрезке трубы). К внематочной относят также беременность в зачаточном (рудиментарном) роге матки.
Возникновение внематочной беременности связано с нарушением прохождения оплодотворенного плодного яйца по половым путям женщины, вследствие чего оно достигает соответствующей фазы развития и прививается до попадания в полость матки. Наиболее часто эти нарушения обусловлены предшествующим воспалительным процессом в половых органах и изменениями в маточных трубах с нарушением их перистальтики, сужением просвета с образованием сращений и частичным нарушением проходимости, истончением слизистой оболочки и пр. Нарушение прохождения плодного яйца имеет место также при недоразвитии маточных труб, при чрезвычайных психогенных воздействиях, приводящих к спазму мускулатуры труб, нарушении гормонального баланса, длительной лактации и т. д.
Внематочная беременность вначале сопровождается теми же изменениями в организме женщины, что и нормальная беременность (см.).
Однако увеличение размеров матки происходит при внематочной беременности до 6—8 недель, так как в связи с неблагоприятными условиями для развития плода в маточной трубе происходит нарушение внематочной беременности.
При нарушении внематочной беременности может происходить внутренний или наружный разрыв плодовместилища (рис. 2).
При внутреннем разрыве нарушается целость капсулы плодного яйца, последнее отслаивается от стенок маточной трубы, в полости ее скапливаются сгустки крови. Образуется так называемый трубный кровяной занос — гематосальпинкс. Наружный разрыв плодовместилища (разрыв беременной маточной трубы) сопровождается обычно значительным кровотечением, обусловленным разрывом кровеносных сосудов, питающих маточную трубу. Особенно остро развивается кровотечение в брюшную полость при расположении плодного яйца вблизи маточного конца трубы — при межуточной трубной беременности. Изливающаяся в брюшную полость кровь скапливается в позадиматочном пространстве, образуя заматочную кровяную опухоль. При ампулярной внематочной беременности плодное яйцо выталкивается в брюшную полость, происходит прерывание трубной беременности по типу трубного выкидыша. Постепенно происходит накопление крови, чаще в виде сгустков вокруг трубы и в дугласовом пространстве.
При прерывании внематочной беременности плодное яйцо обычно погибает. Вторичная брюшная беременность может развиться при сохранившемся прикреплении хориона плодного яйца и выхождении эмбриона в брюшную полость в амниотическом пузыре.
Клинические проявления внематочной беременности характеризуются чрезвычайным разнообразием в зависимости от стадии развития беременности, типа нарушения ее (трубный выкидыш или разрыв трубы), степени кровопотери и пр. Выделяют, однако, две клинические формы течения в зависимости от типа прерывания внематочной беременности (трубной).
При прерывании трубной беременности по типу наружного разрыва плодовместилища после задержки менструации различной продолжительности (чаще 4—6 недель) внезапно возникает сильнейшая боль внизу живота, сопровождающаяся быстрым развитием признаков массивного внутрибрюшного кровотечения: бледность кожных покровов, частый малый пульс, резкое понижение артериального давления, учащение дыхания. Иногда этим острым явлениям предшествуют боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения из влагалища.
При прерывании внематочной беременности по типу трубного выкидыша клинические признаки развиваются медленнее и выражены в меньшей степени. Через несколько недель после задержки менструации женщину начинают беспокоить темные кровянистые выделения из влагалища, ноющие или схваткообразные боли внизу живота, иногда с иррадиацией в подложечную область и область лопатки, периодически возникающее ощущение слабости, головокружения, иногда кратковременная потеря сознания.
Распознавание внематочной беременности нередко представляет довольно значительные трудности. При установлении диагноза обращают внимание на характерный анамнез (перенесенные воспалительные заболевания половой системы, нарушения менструальной функции, осложнения после аборта или родов и пр.), появление клинических признаков внематочной беременности после задержки менструации. Довольно типичны появление мажущих кровянистых выделений темного цвета в сочетании с выраженным болевым синдромом, указания на слабость, головокружение, кратковременную потерю сознания. При объективном исследовании в случае значительного внутреннего кровотечения отмечается бледность кожных покровов; при длительном и постепенном прерывании внематочной беременности иногда бывает небольшая желтушность склер и слизистых оболочек вследствие распада эритроцитов, излившихся с кровью в брюшную полость. При значительном кровотечении, помимо указанных выше симптомов, в брюшной полости обнаруживается при перкуссии свободная жидкость. При бимануальном (двуручном) влагалищном исследовании сбоку от несколько увеличенной матки определяется мягковатое образование с неясными контурами, неправильной формы. Образование это контурируется не всегда; в отдельных случаях сбоку матки определяется лишь пастозность или резистентность. При обширном кровоизлиянии в позадиматочное пространство задний свод влагалища выбухает; в ряде случаев матка подвижна в большей степени, чем обычно («симптом плавающей матки»). Шейка матки сформирована, зев закрыт. Из шеечного канала обычно наблюдаются скудные темные кровянистые выделения. У многих больных прерывание трубной беременности сопровождается выделением из половых путей более или менее выраженного слепка децидуальной (отпадающей) оболочки.
При остро развившейся картине прерывания внематочной беременности диагноз устанавливается на основании описанного комплекса симптомов и данных объективного обследования. В неясных случаях (при подостром течении) для подтверждения диагноза прибегают к диагностической пункции через задний влагалищный свод. При наличии позадиматочной кровяной опухоли в пунктате оказывается темная кровь и мелкие кровяные сгустки. Вспомогательное диагностическое значение имеют также и гормональные реакции на беременность (см. Ашгейма — Цондека реакция, Галли-Майнини реакция). В связи с относительностью результатов (достоверен лишь положительный результат) вспомогательных методов исследования основными в постановке диагноза внематочной беременности остаются клинические данные, в том числе полученные в процессе динамического наблюдения за больной, которое должно проводиться только в условиях стационара. При дифференциальном диагнозе необходимо исключить маточный аборт, аппендицит, перитонит.
Прогноз при внематочной беременности определяется временем, прошедшим от момента окончательного установления диагноза, особенно от момента появления острых нарушений гемодинамики, до хирургического вмешательства. При своевременном (экстренном) вмешательстве и адекватном восполнении кровопотери прогноз благоприятный, при задержке операции возможны смертельные исходы. Более тяжелый прогноз — при имплантации плодного яйца вблизи маточного конца трубы, так как при этой локализации наблюдаются наиболее тяжелые гемодинамические нарушения, чаще возникают и отдаленные осложнения в виде нейроэндокринных нарушений с развитием ожирения, расстройством менструаций и иногда аменореей.
Лечение. При подозрении на внематочную беременность акушерка обязана срочно вызвать врача или направить больную в стационар, сопровождая ее в пути. При установленном диагнозе единственным методом является хирургическое лечение. При чревосечении удаляют беременную трубу. Подготовка к операции и ведение послеоперационного периода — см. Предоперационный период, Послеоперационный период. Очень большое значение имеет борьба с последствиями кровотечения и нарушениями гемодинамики (переливание крови, сердечные средства и пр.). Возможно частичное восполнение кровопотери собственной кровью больной, излившейся в брюшную полость. Кровь переливают внутривенно с соблюдением правил асептики после фильтрования через 8 слоев стерильной марли. Каждая женщина, перенесшая внематочную беременность, должна пройти в последующем курс лечения (физиотерапия) для предупреждения повторной внематочной беременности.
Профилактика внематочной беременности сводится к устранению различного рода патологии маточных труб. В связи с этим необходима терапия гормональных сдвигов, сопутствующих нарушению функции яичников; своевременное лечение воспалительных заболеваний половых органов женщины, а также предупреждение и лечение последствий этих заболеваний.