Вопросы в процессе лечения больных эндометриозом

1. Об удалении червеобразного отростка слепой кишки.

Мнения о том, как поступить с червеобразным отростком слепой кишки, довольно противоречивы. Так, В. Williams (1975) считает, что, кроме удаления очагов эндометриоза из яичников, окружающих тканей и органов следует производить пресакральную неврэктомию, пластику маточных труб и аппендэктомию. По мнению автора, такой объем операции позволяет значительно уменьшить активность спаечного процесса в послеоперационном периоде. Представляется, что каждое из перечисленных вмешательств должно иметь определенные показания. Совмещение гинекологической операции с удалением неизмененного червеобразного отростка может оказаться небезразличным.

Несколько позднее Т. Williams и J. Pratt (1977), анализируя частоту и распространенность эндометриоза на 1000 лапаротомий, обнаружили, что у 10—15 % женщин эндометриоз захватывает и червеобразный отросток слепой кишки. Наш клинический материал подтверждает возможность вовлечения отростка в рубцово-спаечный процесс. Обычно это имеет место при эндометриозе правого яичника. Кроме того, значительно реже в червеобразном отростке можно обнаружить макроскопически видимые очаги эндометриоза различной величины (от 1—2 до 10 мм в диаметре). Поражение его эндометриозом может происходить в результате регургитации имплантатов эндометрия, содержащихся в менструальной крови, на органы малого таза и прилежащие отделы кишечника при наличии соответствующих эндокринных и иммунных отклонений. Аналогичное положение создается при самопроизвольной перфорации эндометриоидной цистаденомы яичника. В последнем варианте в организме есть соответствующие гормональные и иммунные условия (фон). Кроме того, возможно поражение червеообразного отростка эндометриозом после вовлечения его в спаечный процесс с правым яичником, содержащим эндометриоидные включения, или очагами позадишеечной локализации и значительно реже — находящимися в передней стенке прямой кишки.



При любом генезе патологического процесса в червеобразном отростке развиваются изменения, характерные для хронического воспаления (склерозирование его стенки с более или менее выраженной инъекцией сосудов, рубцово-спаечным перипроцессом). Наличие макроскопически видимых очагов коричневого и синего цвета в склерозированной стенке позволяет поставить правильный диагноз. Часть очагов может быть обнаружена лишь при гистологическом исследовании удаленного отростка.

Ретроспективный анализ особенностей клинической картины эндометриоза аппендикса показывает, что в периоды приступообразных болей в животе температура тела поднималась лишь до субфебрильного уровня или оставалась нормальной. В гемограмме в это время не наблюдалось изменений, характерных для острого аппендицита. Приступы болей в животе по времени совпадали с месячными или наблюдались вскоре после окончания месячных, хотя и не каждый цикл. Все это, вместе взятое, и обнаружение гинекологами болезненного конгломерата правых придатков матки в сочетании с указаниями на хронический аднексит в анамнезе, по-видимому, удерживало хирургов от аппендэктомии.

Представляется целесообразным индивидуальное решение вопроса после выполнения гинекологической части операции с учетом следующих положений. Наличие даже мелких макроскопически видимых очагов эндометриоза в отростке является показанием к его удалению. Точно так же следует поступать, если отросток был десерозирован в процессе выделения его из сращений с маткой или придатками ее.

Обнаружение анатомических изменений, характерных для хронического аппендицита, тем более при соответствующей клинической картине, с нашей точки зрения, является показанием к его удалению.



Атипично расположенный отросток (ретроцекально или вдоль восходящего отдела толстой кишки, к тому же фиксированный в подпеченочной области) с признаками хронического воспаления также подлежит удалению после выполнения операции на половых органах. Если гинеколог не владеет техникой подобных операций, то необходимо пригласить хирурга.

Вопрос об аппендэктомии при наличии признаков хронического воспаления отростка хирургами решается неоднозначно. Нередко хирурги упрекают гинекологов за удаление хронически воспаленного отростка. Однако нельзя забывать об особенностях проявления острой воспалительной реакции в любом органе, в том числе и в червеобразном отростке слепой кишки, на фоне гормональной терапии прогестинами, проводимой до и после операции по поводу эндометриоза, а именно, острая воспалительная реакция бывает уменьшена (протекает стерто, без сильных болей, значительного повышения температуры тела и сдвига в гемограмме, характерных для острого аппендицита). И объясняется это иммунодепрессивным действием прогестинов.

Характерная картина острого аппендицита, да и то не всегда, появляется лишь с развитием гангрены и деструкции отростка. Послеоперационный период в подобной ситуации чреват развитием воспалительных осложнений и перитонита. И тогда применение прогестинов в комплексной закрепляющей терапии по поводу эндометриоза следует временно прекратить.

Сопоставление приведенных выше положений за и против аппендэктомии при наличии хронического воспаления червеобразного отростка, с нашей точки зрения, должно склонить решение в пользу его удаления.

Если же отросток не изменен, то никаких оснований к его удалению нет. Поэтому мы не можем поддержать рекомендации об удалении неизмененного червеобразного отростка во время операций по поводу эндометриоза.

Безусловно, подлежит удалению отросток с признаками острого воспаления, обусловленного нагноением эндометриоидной кисты яичника (вторичный острый аппендицит). Нельзя не учитывать общность лимфатической системы правых придатков матки и червеобразного отростка слепой кишки. Из хорошего доступа в спокойной обстановке при достаточной релаксации и навыках оперирующего хирурга-гинеколога это сделать проще, особенно у тучных женщин, по сравнению с тем периодом, когда начнется флегманозное воспаление и деструкция отростка.