Процесс проникновения инфекции в почки схематически может быть представлен следующим образом: бактерии → фимбрии → прикрепление бактерий к гликопротеинам или гликолипидам уроэпителия мочевого пузыря → пузырно-мочеточниковый рефлюкс и восходящее распространение инфекции в мочеточник с турбулентным потоком мочи → снижение моторной функции мочеточника → обструктивные морфологические изменения почечных сосочков → почечные рефлюксы → проникновение инфекции в почки. Частые и необоснованные трансуретральные инструментальные исследования мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при нарушении техники их проведения и правил асептики приводят к инфицированию мочевых путей. В патогенезе хронического пиелонефрита у больных аденомой предстательной железы участвуют бактериальный фактор и нарушение уродинамики в верхних и нижних мочевых путях не только окклюзионного, но и динамического характера (дискинезии мочевыводящих путей, лоханочно-почечные рефлюксы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс причинно связан с анатомическими изменениями в стенке мочевого пузыря и его дисфункцией при развитии препятствия к оттоку мочи в шеечно-уретральном сегменте в связи с ростом аденоматозных узлов. Развитие гипертрофии и трабекулярности детрузора может привести к несостоятельности пузырно-мочеточниковых соустьев, ослаблению их клапанной функции и появлению пузырно-мочеточникового рефлюкса. По мере нарастания обструкции в шеечно-уретральном сегменте трабекулярность становится более выраженной, и между гипертрофированными пучками гладкомышечных волокон образуются дивертикулы. При расположении дивертикула вблизи устья мочеточника его терминальный отдел внедряется в полость дивертикула с последующим возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Прогрессия пузырно-мочеточникового рефлюкса происходит при сопутствующем аденоме предстательной железы камнеобразовании в пузыре и дивертикулах в связи с ирритацией слизистой оболочки стенок пузыря и устьев мочеточников при присоединении инфекционно-воспалительного процесса. Развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса у больных аденомой предстательной железы обусловлено детрузорно-сфинктерной диссинергией, одной из наиболее частых форм которой являются незаторможенные сокращения детрузора, встречающиеся у большинства больных аденомой предстательной железы, у которых выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При этом нарушения уродинамики развиваются преимущественно в фазе накопления мочи и характеризуются интермиттирующей внутрипузырной гипертензией. Это приводит к нарушению эвакуаторной функции пузыря и нарушению уродинамики в верхних мочевых путях с развитием при пузырно-мочеточниковом рефлюксе внутримочеточниковой и внутрилоханочной гипертензии.
По механизму развития нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы относятся к функционально обструктивным и создают благоприятную почву для возникновения вторичных воспалительных осложнений. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у больных аденомой предстательной железы протекает на фоне повышенного внутримочеточникового давления, что в сочетании с дисфункцией мочевого пузыря и уростазом в верхних мочевых путях создает условия, способствующие развитию инфекционно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях. В свою очередь, несостоятельность пузырно-мочеточниковых соустий усугубляется воспалением и нарушением уродинамики. В момент прерывистого мочеиспускания микрофлора мочеиспускательного канала легко проникает в мочевой пузырь с ретроградным током мочи, что является одним из механизмов его ретроградного инфицирования. Течению и прогрессированию воспалительного процесса благоприятствуют интермиттирующая гипертония мочевого пузыря, сопровождающаяся ишемией детрузора, дегрануляцией тучных клеток с высвобождением медиаторов воспаления (простагландин, серотонин, брадикинин). В свою очередь, ишемия приводит к активации синтеза и высвобождению большого количества пузырных простагландинов. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс значительно ухудшает уродинамику мочеточников и при условии повышенного внутрипузырного давления приводит к дальнейшему повышению давления в рефлюксирующем мочеточнике. Повышение внутримочеточникового давления создает условия для развития лоханочнопочечных рефлюксов со всеми вытекающими отсюда последствиями (хронический пиелонефрит → хроническая почечная недостаточность). Последовательность патогенетических звеньев развития хронического пиелонефрита у больных аденомой предстательной железы можно представить в следующем виде: обструктивный процесс в области шеечно-уретрального сегмента → дисфункция мочевого пузыря → цистит → несостоятельность мочеточниково-мочепузырных соустьев → пузырно-мочеточниковый рефлюкс → хронический пиелонефрит. Клиническая картина пузырно-мочеточникового рефлюкса не имеет патогномоничной симптоматики и обусловлена наличием сопутствующего хронического пиелонефрита. Косвенные признаки, указывающие на вероятность пузырно-мочеточникового рефлюкса, включают двухтактное мочеиспускание, наличие «ложной» остаточной мочи. После позыва на мочеиспускание выделяется малое количество мочи, так как больший объем ее в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса поступает в верхние мочевые пути с последующим обратным транспортом в мочевой пузырь.
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10