В противоположность естественному вскармливанию, когда ребенок в течение первых 5—6 месяцев жизни получает только одно женское молоко, искусственным вскармливанием называется такое, когда ребенок первого полугодия жизни совсем не получает грудного молока, а вскармливается смесями, приготовленными из коровьего молока или молока других животных, или находится на безмолочной диете.
Хотя правильно проводимое искусственное вскармливание детей раннего возраста и может давать хорошие результаты, но тем не менее оно ни в коем случае не может считаться равноценным вскармливанию женским молоком.
Молоко животных. Главной составной частью пищи искусственно вскармливаемых здоровых детей первого полугодия жизни является коровье молоко. Коровье молоко, как показали исследования И. П. Павлова на животных, во-первых, требует наименьшей секреторной работы желез пищеварительного тракта, во-вторых, на количестве и качестве пищеварительных соков, отделяемых на молоко, не сказывается влияние первой, рефлекторной, фазы секреции и, в-третьих, азот, вводимый с белками молока, особенно хорошо используется организмом. Эти моменты бесспорно имеют большое значение и для ребенка.
Коровье молоко в отличие от женского содержит больше белка, причем оно богато главным образом казеином и сравнительно бедно альбумином; количество жира колеблется почти в таких же пределах, как и в женском молоке, а сахара — значительно меньше (таблица 19). Кроме того, коровье молоко содержит преимущественно α-лактозу, способствующую росту кишечной палочки, что не может считаться совершенно безразличным для детей раннего возраста.
Коровье молоко значительно богаче солями; в нем много солей натриевых, кальциевых и фосфатов, но мало железа. Титрационная кислотность около 18—20° по Тернеру (т. е. на 10 мл молока должно идти не более 2 мл N/10 раствора КОН); актуальная кислотность (рН) равна 6,57. Буферность коровьего молока в 3 раза выше, чем женского.
| Вода | Казеин | Альбумин | Жир | Молочный сахар | Зола | |
| Женское молоко Коровье молоко Козье молоко |
87,41 87,27 84,14 |
0,91 2,95 3,04 |
2,23 0,52 0,99 |
3,76 3,66 6,00 |
6,29 4,91 5,02 |
0,31 0,69 0,81 |
Для питания детей раннего возраста должно применяться молоко, полученное от здоровых коров при высокогигиенических условиях их содержания; коровы должны получать богатый витаминами и полноценный в остальных отношениях корм; обслуживающий персонал должен находиться под систематическим строгим врачебным контролем, а скот — под таким же надзором ветеринаров.
Молоко должно содержать не менее 3,5% жира, не менее 4,0—4,5% сахара, иметь кислотность не более 20° по Тернеру и давать не менее 8,5% сухого остатка. Общее количество бактерий не должно превышать 50 000 в 1 мл, титр кишечной палочки не должен быть выше 1 : 10, патогенных и гнилостных бактерий в молоке не должно быть совсем. Такое молоко называется детским, или гарантийным.
Однако одними этими количественными химико-физическими различиями нельзя объяснить преимущества женского молока при вскармливании детей раннего возраста. Одновременно мы подчеркнули громадное значение качественных различий между основными пищевыми ингредиентами коровьего и женского молока, различия в равновесии коллоидов, а также и биологические преимущества женского молока, являющегося для ребенка пищей, содержащей гомологичные для тканей ребенка белки и жиры, необходимые ему гормоны, ферменты и антитела. Всех этих положительных сторон лишено коровье молоко, являющееся для ребенка пищей чужеродной, с гетерогенными для него основными пищевыми и биологическими началами.
Крепкий ребенок в большинстве случаев вполне приспосабливается к чужеродной пище, но для детей слабых, недоношенных, с проявлениями диатезов и дистрофиков эта нагрузка может оказаться чрезмерной и вызвать у ребенка патологическую реакцию.
Чем младше ребенок, чем внезапнее делается переход с женского молока на коровье, тем больше трудностей может встретиться при проведении искусственного вскармливания. Искусственное вскармливание новорожденного с первых дней его жизни — задача очень трудная; искусственное вскармливание недоношенных детей со дня их рождения — задача исключительно неблагодарная, обреченная в значительном проценте случаев на неуспех.
Козье молоко. Широко распространенный и до настоящего времени взгляд, что козье молоко является особенно полезным для ребенка, абсолютно ни на чем не основан. Из таблицы 19 видно, что козье молоко по своему химическому составу еще более отличается от женского молока, чем коровье. К преимуществам козьего молока надо отнести то, что оно обычно менее загрязнено, так как козу легче содержать в чистоте, чем корову, коза менее требовательна в отношении корма и реже болеет туберкулезом. Длительное применение козьего молока при вскармливании детей наиболее раннего возраста крайне нежелательно, так как оно вызывает у них тяжелые формы малокровия и некоторые другие патологические явления.
Питательные смеси. Молоко животных очень редко употребляется в цельном виде для вскармливания детей первых месяцев жизни. Большое количество в нем белка, неблагоприятное для ребенка соотношение между белками, жирами и углеводами, значительная буферность и ряд других физико-химических свойств молока коровы, козы и т. д. делают его пищей «трудно-перевариваемой» детьми первых недель и месяцев жизни. Обычно из молока изготовляют различные смеси путем разведения цельного молока водой и слизистыми отварами, с добавлением к этим разведениям сахара, муки, сливок и т. п. Этим достигается изменение корреляции между основными пищевыми ингредиентами — белками, жирами и углеводами.
Многочисленные искусственные смеси, предложенные для вскармливания грудных детей, можно разделить на две группы: а) смеси, предназначенные для длительного вскармливания главным образом здоровых детей; в этих смесях соотношение между белками, жирами и углеводами более или менее приближается к женскому молоку, т. е. приблизительно равно 1:3:6, и, как правило, по сравнению с последним несколько повышено количество белка, а общая калорийность не превышает 60—70 калорий в 100 мл; б) смеси лечебные, в которых количество всех или отдельных основных пищевых ингредиентов либо увеличено, либо снижено и общая калорийность значительно отличается от калорийности женского молока. Эти смеси предназначены для сравнительно кратковременного применения при наличии специальных показаний к их назначению.
К нормальным смесям относятся так называемые простые смеси, получаемые разведением молока водой, слизистыми или мучными отварами с прибавлением 4—5% сахара на общее количество смеси. Чаще всего употребляют половинное (смесь № 2) и двухтретное (смесь № 3) разведения молока слизистыми отварами. *
В простых смесях имеется комбинация 3 углеводов: 2 дисахаридов — молочного и свекловичного сахара — и 1 полисахарида — углевода отвара. Эти смеси несколько бедны жиром, а потому при длительном применении этот дефект целесообразно корригировать добавлением к ним небольших количеств 10—20—30% сливок или (что менее желательно) от 0,5 до 2% сливочного масла. Смесь № 2 содержит 1,7% белка, 1,75% жира и 7,8% углеводов, что дает 540 калорий в 1 л. Смесь № 3 содержит около 2,3% белка, 2,3% жира и 8,4% углеводов, что дает около 640 калорий в 1 л смеси.
Вместо цельного молока и простых молочных смесей можно применять кефир и разведения кефира отварами (1:1 и 2:1).
К нормальным смесям относятся и так называемые сливочно-молочные смеси: смеси Бидерта, получаемые разведением молока водой и сливками, с добавлением 5% сахара; смесь Сперанского, содержащая 15% сливок с 10% жира, 35% молока, 5% сахарного сиропа и 45% воды; смесь Чистяковой, содержащая, кроме воды, молока, сливок и сахара, ещё 3,5% муки. В этих смесях количество белка колеблется от 0,9 до 1,9%, жира — от 2,5 до 3,1%. углеводов — от 5,9 до 8,1%; калорийность — от 510 до 700 калорий в 1 л; соотношение между белками, углеводами и жирами приближается в этих смесях к таковому в женском молоке. К этой же группе смесей мы относим и масло-мучную смесь Черни — Клейншмидта, состоящую из молока, воды, сахара, муки и масла; количество белка в ней колеблется около 1,3—1,5%, жира— 3,8% и углеводов — 6,2—6,4%; калорий — 680 в 1 л.
К группе лечебных смесей относятся кислые смеси, имеющие очень большое значение в диетотерапии заболеваний детского возраста.
Кислая реакция смеси получается либо в результате молочнокислого брожения углеводов молока под влиянием добавляемых к молоку культур молочнокислых микробов, либо путем простого добавления к молоку или его разведениям различных органических (молочная, лимонная кислоты) или неорганических кислот (соляная кислота).
Особенно широко применяется пахтанье, получаемое путем обезжиривания в маслобойке цельного молока или сливок, скисших в результате жизнедеятельности добавленных к ним культур (закваски) молочнокислых бактерий; можно готовить пахтанье и из скисшего снятого молока. Пахтанье в большинстве случаев обогащается углеводами за счет добавления к нему муки и сахара. Таким образом, пахтанье является смесью, бедной жиром (0,2—0,5%), относительно богатой белком (3,5%) и содержащей от 5 до 9% углеводов. Количество легко бродящего молочного сахара уменьшено в пахтанье в результате брожения; калорийность этой смеси без добавления углеводов — 380 — 400 калорий, а пахтанья, обогащенного углеводами, около 540— 560 калорий в 1 л.
Пахтанье как смесь неполноценную (мало жиров) нельзя применять для длительного вскармливания здоровых детей; при диспептических расстройствах и при необходимости обогащать пищу белками пахтанье имеет широкое применение.
Кислая реакция пахтанья неблагоприятно влияет на рост бактерий, в частности кишечной палочки, и способствует пептическому перевариванию; предварительное створаживание казеина облегчает также ферментативную работу пищеварительного тракта; уменьшение количества молочного сахара и обогащение пахтанья трудно бродящими углеводами ограничивает бродильные процессы в кишечнике. Все эти моменты имеют большое значение при вскармливании больных детей с резко пониженной функциональной способностью желудочно-кишечного тракта.
К этой же группе смесей относятся применяемые в детском питании: простая, болгарская и лактобациллиновая простокваша, кефир и ацидофильное молоко.
Прибавлением к цельному молоку, или его разведениям соляной, молочной и лимонной кислот получают смеси с неизмененным в них содержанием белков, жиров и углеводов, т. е. смеси, совершенно полноценные в отношении их питательности, но с кислой реакцией и уменьшением буферных свойств, что надо считать моментами крайне благоприятными для переваривания пищи у детей раннего возраста.
Каждая из этих смесей имеет свои преимущества. Молочная кислота (молочнокислое молоко) действует бактерицидно и без остатка сгорает в организме; дает с казеин-кальцием казеинлактат, освобождая при этом кальций, образующий с жирными кислотами мыла; способствует усвоению жира; вызывает снижение сахара и повышение содержания молочной кислоты в крови. Соляная кислота (солянокислые смеси), являясь нормальной составной частью желудочного сока, способствует пептическому перевариванию; содействует сдвигу щелочно-кислотного равновесия в ацидотическом направлении и потому особенно показана при алкалотических состояниях. Лимонная кислота (лимоннокислое молоко) является составной частью женского молока и способствует свертыванию белка мелкими нежными хлопьями.
Кислые с м е с и показаны главным образом больным детям с пониженной ферментативной энергией желудочно-кишечного тракта (диспепсии, хронические расстройства питания, лихорадочные заболевания и т. д.); здоровым детям они назначаются большей частью временно, например в период новорожденности, недоношенным детям — как докорм, богатый белком, в жаркое время года, когда можно опасаться снижения секреции желудка под влиянием высокой температуры окружающего воздуха и т. д.
В диететике здоровых и больных детей очень большое значение имеют смеси, обогащенные белками, жирами и углеводами.
Белковые смеси. Обогащение молочных смесей белком проще всего достигается добавлением к ним от 0,5 до 3% белкового препарата — плазмона или просто творога. К этим смесям обычно относят и так называемое белковое молоко, имеющее несколько различных модификаций приготовления. В белковом молоке содержание солей и сахара уменьшено почти вдвое по сравнению с количеством их в цельном коровьем молоке, белок же остается приблизительно в той же концентрации, что и в цельном коровьем молоке. Некоторые модификации белкового молока, кроме того, имеют кислую реакцию, так как приготовляются с пахтаньем. Количество белка особенно сильно повышено в концентрированном белковом молоке. Средний состав простого белкового молока без углеводов: 3% белка, 2,5% жира, 2% углеводов (или 7% при добавлении сахара), что дает 400 калорий в 1 л (при добавлении сахара — 600 калорий). Концентрированное белковое молоко (с 10% сахара) содержит 6,9% белка, 5% жира, 12,4% сахара и дает 1200 калорий в 1 л.
Белковые смеси показаны детям с повышенной потребностью в пластическом материале (недоношенным, дистрофикам) и тем, у которых необходимо уменьшить брожение в кишечнике путем усиления процесса гниения (диспепсии).
Смеси, обогащенные жирами. К лечебным смесям, богатым жиром, надо отнести масло-мучные смеси, приготовляемые на цельном молоке с различным содержанием муки; к 100 мл молока добавляется от 3 до 7% муки, 6—7% сахара и 5% масла. Белков в них содержится около 3,8%, жиров — около 7,5% и углеводов — около 14%; в 1 л — до 1440 калорий.
Жирные смеси показаны в тех случаях, когда надо повысить калорийность пищи, но нежелательно увеличивать ее объем. Необходимое условие для назначения этих смесей — отсутствие диспептических явлений. Эти калорийные смеси назначаются в небольших количествах, обычно как добавление к простым смесям.
Из смесей, богатых углеводами, надо назвать смесь «Дубо» (Lac duplex bovinum) Шика, получаемую обогащением цельного молока 17% сахара. Эта смесь, как и все концентрированные смеси, позволяет сильно повысить калорийность пищи, не увеличивая ее объема. Она показана, например, детям-дистрофикам, склонным к запорам.
Смеси безмолочные. В некоторых случаях применение смесей из коровьего молока противопоказано или требует сильного ограничения. Так, коровье молоко плохо переносят дети с экссудативным диатезом, дети с индивидуальной невыносливостью к коровьему молоку, с тяжелыми формами токсической диспепсии и пр. В этих случаях с успехом можно воспользоваться различными сортами растительного молока — миндальным, соевым, ореховым. Эти смеси должны рассматриваться как лечебные; длительное применение их для вскармливания здоровых детей противопоказано; применение их в качестве докорма в некоторых случаях вполне возможно.
Мы не будем останавливаться на других смесях, состав и приготовление которых указаны в приложениях.
Стерилизация молока. К недостаткам всех искусственных смесей надо отнести то, что приготовление их требует более или менее сильного нагревания, что связано с неизбежной денатурацией молока, с гибелью в нем живых субстанций — витаминов и ферментов. Применение для вскармливания детей сырого цельного коровьего молока (не отвечающего указанным выше строгим требованиям, предъявляемым к гарантийному детскому молоку) надо считать безусловно недопустимым.
Для уничтожения бактерий, в большем или меньшем количестве всегда имеющихся в обычном коровьем молоке, применяют кипячение, стерилизацию и пастеризацию.
Легче и проще всего, особенно в домашних условиях, проводить обеспложивание молока кипячением. Однако большим недостатком кипячения является сильная денатурация молока, в частности выпадение в виде пенок наиболее ценных белков — альбуминов. Более целесообразным является стерилизация, молока или готовых молочных смесей в бутылочках, по которым они разливаются в количествах, необходимых ребенку на каждое отдельное кормление. На больших молочных станциях стерилизация производится в специальных стерилизаторах, нагреваемых паром, электричеством, газом и т. д. (рис. 96). В домашних условиях или в небольших детских учреждениях стерилизацию можно проводить в специальных аппаратах Сокслета (рис. 97).
Рис. 96. Стерилизатор.
Рис. 97. Аппарат Сокслета для стерилизации смесей в бутылочках.
Этот аппарат представляет собой обыкновенную кастрюлю, в которую вставляется проволочная стойка с гнездами на 6—12 бутылочек. В кастрюлю наливают теплую воду несколько выше уровня молока в бутылочках, аппарат закрывают крышкой, затем ставят на плиту или примус, и воду нагревают до кипения, поддерживаемого в течение 3—5 минут. Этого достаточно, чтобы убить большинство бактерий; более длительное нагревание неблагоприятно отражается на физических, химических и вкусовых качествах молока.
Ферменты молока еще меньше разрушаются, если разлитое по бутылочкам молоко не стерилизуется, а пастеризуется, т. е. подвергается нагреванию в течение 30—40 минут при температуре 65—75°. После нагревания бутылочки охлаждают и сохраняют в холодном месте до употребления.
Техника и основные правила искусственного вскармливания. Искусственное вскармливание требует точного выполнения рекомендуемой техники приготовления смесей и строгого соблюдения указываемых ниже основных правил питания детей искусственными смесями.
Число кормлений в зависимости от возраста ребенка колеблется от 7 до 5; искусственная пища дольше задерживается в желудке, а потому целесообразно стремиться к более редким кормлениям.
Количество даваемой ребенку пищи должно строго дозироваться, так как при несоблюдении этого вполне возможны количественный и качественный как недокорм, так и перекорм.
Количество калорий, даваемых детям при искусственном вскармливании, приблизительно на 10% должно быть больше, чем при грудном вскармливании, т. е. ребенок в возрасте первой четверти года должен получать около 135—125 калорий на 1 кг веса, второй четверти года — 125 — 115 калорий, третьей четверти года — 115— 105 калорий и четвертой четверти года — около 105—95 калорий.
Количество основных пищевых ингредиентов, получаемых с пищей ребенком на искусственном вскармливании, по сравнению с ребенком, вскармливаемым грудью матери, несколько изменяется, главным образом в сторону абсолютного и относительного увеличения количества белка. Белок коровьего молока для детей раннего возраста является менее полноценным, чем белок женского молока, и используется организмом ребенка менее совершенно, чем последний. Отсюда вытекает необходимость увеличивать количество белка на 1 кг веса до 3,0—3,5 г, а иногда даже и до 4 г. Одновременно увеличить количество жира, чтобы приблизить соотношение между ними к 1:3, что имеет место при вскармливании ребенка только женским молоком, обычно не удается, так как это, как правило, вызывает у детей расстройства пищеварения. Количество углеводов большей частью удается несколько повысить — до 14—15 г на 1 кг веса.
Вследствие указанных причин очень редко, главным образом лишь при назначении детям первых недель жизни сливочных смесей, смеси Сперанского, а также простой смеси № 1, обогащенной сливками, удается соотношение между белками, жирами и углеводами приблизить к 1:3:6. В дальнейшем это отношение меняется в сторону относительного увеличения количества белка, что и приближает соотношение между белками, жирами и углеводами к 1:2:4.
Добиться хорошего развития детей только на одних смесях, относительно бедных белком, но в которых выдержано соотношение между белками, жирами и углеводами, близкое к женскому молоку (например смесь Черни — Клейншмидта), в большинстве случаев не удается.
Витамины в виде свежих фруктовых и овощных соков, а также рыбий жир детям, находящимся на искусственном вскармливании, надо начинать вводить раньше, чем детям, находящимся на естественном, приблизительно с 2-месячного возраста.
Руководствуясь этими общими принципиальными положениями, надо помнить, что успех искусственного вскармливания в значительной мере зависит от соблюдения и ряда технических правил. Бутылочку перед кормлением нагревают в теплой воде до 40—45°, на нее надевают стерильную резиновую соску с небольшим отверстием. При кормлении лучше всего держать ребенка на коленях с несколько приподнятой головой, покоящейся на левом предплечье кормящей его матери или няни. Можно кормить ребенка и в кроватке. При кормлении бутылочку надо держать так, чтобы горлышко ее все время было заполнено молоком (рис. 98), так как в противном случае ребенок наглатывается воздуха, что часто вызывает срыгивание и даже рвоту.
Рис. 98. Правильное (справа) и неправильное (посредине) положение бутылочки при кормлении.
Схема искусственного вскармливания. Искусственное вскармливание детей схематично можно представить себе в следующем виде: новорожденному ребенку, лишенному по тем или. другим причинам женского молока, мы назначаем простую смесь № 1 (на 1—2 дня), а потом смесь № 2 на воде с 3—5% простого или питательного сахара, пахтанье, смесь Сперанского или смесь Бидерта (№ 1 или 2). Первое кормление ребенок получает через 12 часов после рождения, следующее — через каждые 3—3,5 часа, т. е. 6—7 раз в сутки с обязательным ночным перерывом на 6—6,5 часов. Количество даваемой ребенку пищи с каждым днем постепенно повышается, приблизительно так же, как и при вскармливании грудным молоком (таблица 20).
С 2-недельного возраста мы переводим ребенка на 6 кормлений смесью № 2, постепенно повышая к 2—3 месяцам жизни ее суточное количество до 800—850 мл. С 2—3- месячного возраста ребенок должен получать смесь № 3, а число кормлений можно сократить до 5; с 41/а—б месяцев иногда можно переходить и на цельное молоко с 5—10% сахара. Суточное количество смеси не должно превышать 1000 мл.
Молоко и молочные разведения, как уже было сказано, с большим успехом можно заменять кефиром (чаще двухдневным), разведенным указанными отварами. Сроки назначения кефирных смесей № 1—3 (1:2, 1:1, 2:1) и цельного кефира остаются те же, что и для простых молочных смесей. Кефир и кефирные смеси хорошо переносятся детьми с неустойчивым стулом.
Если ребенок дает малые прибавки веса или обнаруживает другие уклонения от нормы, мы повышаем калорийность пищи за счет добавления калорийных смесей, но избегая значительного увеличения общего объема ее.
С 4,5—5 месяцев ребенок начинает получать сперва 5%, а потом и 10% кашу. Дальнейшее усложнение прикорма идет приблизительно так же, как и при грудном вскармливании (таблица 21).
| Возраст | Число кормлений | Пища | Количество пищи в г | Калорийный коэффициент | |
| на прием | на сутки | ||||
| 1 месяц | 6—5 | Смесь № 2, постепенно обогащаемая жиром (добавлением сливок) | 120 |
720 |
120 |
| 2 месяца | 5—6 | Смесь № 2, постепенно вытесняемая смесью № 3 | 160-140 |
800 |
130 |
| 3 » | 5 | Смесь № 3, постепенно обогащаемая жиром (добавлением сливок) Соки витаминные |
175 5 |
875 10 |
124 |
| 4 » | 5 | Смесь № 3 с добавлением сливок (4 кормления) 5% манная каша Соки витаминные |
185 150 10-15 |
740 150 30 |
120 |
| 5 месяцев | 5 | Смесь № 3, обогащенная сливками (4 кормления) 10% манная каша Фруктовые соки |
190 180 10-15 |
760 180 30 |
120 |
| 6 » | 5 | Цельное коровье молоко с 5% сахара (3 кормления) 10% манная каша Кисель Овощное пюре Соки, тертое сырое яблоко |
180 200 50 100 15-20 |
540 300 50 100 50 |
115 |
Конечно, это только схема, так как искусственное вскармливание грудных детей требует самого широкого индивидуализирования в зависимости от особенностей развития ребенка.
* Более сильные разведения молока (в 3 и 4 раза) являются смесями неполноценными: они бедны калориями и жиром, и в них далеки от желательной нормы соотношения между белками, жирами и углеводами. Эти смеси не могут назначаться для длительного вскармливания здоровых детей, и применение их ограничивается лишь очень редкими специальными показаниями (первые дни периода новорожденности, поносные заболевания и т. д.).