Нервная система

Функции всех органов человека регулируются и координируются между собой центральной нервной системой. Нарушения в работе каждого отдельного органа в большей или меньшей мере отражаются на функциях центральной нервной системы, а через нее и на работе других органов. Без правильной оценки этих кортико-висцеральных взаимоотношений трудно и в большинстве случаев даже невозможно понять патогенез любого заболевания.

При изложении семиотики важнейших уклонений от нормы со стороны различных систем органов мы уже неоднократно указывали на целый ряд симптомов, которые должны заставить врача подумать о поражении центральной или периферической нервной системы.

Из сказанного ясно, как велико значение правильной оценки состояния функций нервной системы. Каждый детский врач должен уметь правильна исследовать и правильно оценивать состояние нервной системы у здорового и больного ребенка. В каждой «истории развития» здорового ребенка и в каждой «истории болезни» больного ребенка наблюдающим врачом должна быть дана оценка состояния нервной системы ребенка и динамика изменений ее в зависимости от возраста ребенка, изменившихся условий окружающей среды и течения патологического процесса. Мы не будем повторять сказанного выше о значении правильного анализа данных хорошо и подробно собранного анамнеза для оценки индивидуальных особенностей нервной системы и высшей нервной деятельности детей, подчеркнем лишь основные моменты, характеризующие состояние нервной системы, на которые и надо обращать внимание при изучении здоровых и больных детей, и кратко остановимся на важнейших методах исследования у них нервной системы.

Обследование ребенка и оценка получаемых при этом данных несколько меняются в зависимости от его возраста.

При исследовании детей всех возрастов отмечается реакция ребенка на все окружающее, на отношение его к близким и посторонним для него лицам, на помещение в ясли, детский сад, больницу и т. д.; всегда учитывается эмоциональная настроенность ребенка, состояние сознания, наличие расстройств со стороны речи, расстройств двигательного характера и т. д.

При изучении детей первого года жизни надо обращать особое внимание на состояние физиологичных для детей того или другого возраста рефлексов (сосательный, глотательный, рефлексы положения, ползание по Бауэру, симптомы Кернига, Бакинского, Робинсона и т. д.); оценивается состояние двигательных умений ребенка (см. гл. 3), особенностей развития речи и других проявлений высшей нервной деятельности, отмечается наличие или отсутствие у ребенка тех или других навыков.

На дальнейшую дифференцировку всех этих показателей обращается внимание и при изучении детей следующих лет жизни.

При изучении детей всех возрастов надо обращать внимание на положение ребенка в постели, на состояние зрачков, положение и движение глазных яблок, на сухожильные рефлексы верхних и нижних конечностей, на брюшные рефлексы, симптомы Кернига и Брудзинского, ригидность затылочных мышц, координацию движений и т. д. Для оценки невротических состояний надо учитывать рефлексы со слизистых оболочек глаза и глотки, дермографизм и механическую возбудимость мышц. Окраска кожи конечностей (акроцианоз), игра вазомоторов, потливость, возбудимость сердечной деятельности характеризуют различные вегетативные расстройства. Необходимо оценивать состояние чувствительности тактильной, болевой, температурной и мышечного чувства.

Все эти методы исследования подробно изучаются в клинике нервных болезней детей и взрослых, и здесь мы ограничимся лишь наиболее существенным.

Исследование чувствительности. Осязательная чувствительность исследуется прикосновением к различным участкам кожи мягкой кисточкой или кусочком ваты. Ребенок закрывает глаза и на каждое прикосновение отвечает каким-либо словом, например «да».

Болевая чувствительность исследуется осторожным прикосновением к различным участкам кожи острием и головкой булавки. Ребенок остается с закрытыми глазами; на каждое прикосновение отвечает «остро» или «тупо». При утрате или ослаблении или, наоборот, усилении болевой чувствительности (гиперестезии) ребенок дает неправильные ответы.

Температурная чувствительность исследуется попеременным прикосновением двух пробирок, из которых в одну налита холодная, а в другую теплая вода. На каждое прикосновение ребенок должен ответить «тепло» или «холодно».

Мышечно-суставное чувство исследуется путем пассивного подошвенного или тыльного сгибания большого или других пальцев стопы; аналогичные движения проделывают и с пальцами рук. Ребенок не должен смотреть на пальцы, но должен правильно назвать направление движения пальца.

Координация движений легко оценивается, если, например, предложить ребенку, закрыв глаза, коснуться пальцем правой или левой руки кончика носа или пяткой одной ноги дотронуться до колена другой и затем провести этой пяткой вдоль всей голени.

Все эти методы исследования чувствительности дают надежные результаты только у старших детей.

Исследование рефлексов. Роговичный, или корнеальный, рефлекс — смыкание века при легком дотрагивании кусочком ваты или мягкой бумаги к роговой оболочке глаз. Этот рефлекс отличается большим постоянством.

Конъюнктивальный рефлекс — смыкание века при дотрагивании кусочком ваты или бумаги к слизистой оболочке глазного яблока. Этот рефлекс не отличается постоянством и часто отсутствует у детей-невропатов.

Глоточный рефлекс — рвотное движение при дотрагивании полоской бумаги к мягкому нёбу или к задней стенке глотки. Часто отсутствует при истерии, невропатии.

Брюшные рефлексы — сокращение мышц брюшной стенки при проведении по коже живота рукояткой перкуторного молоточка. У детей с вялыми брюшными стенками, а также при обильном отложении подкожного жирового слоя брюшные рефлексы могут отсутствовать и при ненарушенной рефлекторной дуге.

Подошвенный рефлекс — подошвенное сгибание всех пальцев при раздражении кожи подошвы штриховым движением рукоятки перкуторного молоточка, пальцем, спичкой и т. д. (рис. 78 а). При поражении пирамидного пучка такое раздражение кожи подошвы вызывает положительный симптом Бабинского — тыльное сгибание большого пальца и подошвенное сгибание всех остальных пальцев, которые при этом иногда расходятся несколько веерообразно (рис. 78 б). У детей раннего возраста положительный симптом Бабинского — явление физиологическое.

подошвенный рефлекс
Рис. 78. Подошвенный рефлекс: а — нормальный; б — рефлекс Бабинского.
Рис. 79. Исследование коленного рефлекса.


Исследующий подводит левую руку под исследуемую конечность, мышцы которой должны быть расслаблены (рис. 79); желательно, по возможности, отвлекать внимание ребенка разговорами.

Коленный рефлекс — толчкообразное разгибание ноги в коленном суставе при ударе молоточком по lig. patellare. Удобнее всего исследовать этот рефлекс при лежачем положении ребенка на спине с перекидыванием одной ноги через другую.

Ахиллов рефлекс состоит в подошвенном сгибании стопы при ударе молоточком  по ахиллову сухожилию. Лучше всего исследовать ребенка на кровати или стуле в положении на коленях со свободно свешивающимися стопами (рис. 80).

Рис. 80. Исследование ахиллова рефлекса.

Усиление сухожильных рефлексов чаще всего указывает на поражение пирамидного пути. Отсутствие сухожильных рефлексов говорит о нарушении рефлекторной дуги.

Реакция зрачка на свет определяется при внезапном освещении глаз больного ярким светом; больному предварительно предлагается смотреть вдаль. При нормальной реакции зрачок суживается, при нарушении рефлекторной дуги не суживается, суживается вяло или сразу же вслед за сужением снова быстро расширяется (осцилляция зрачка).

Патологические рефлексы и реактивные боли. Болезненное напряжение и ригидность затылочных мышц. При пассивном и активном сгибании головы кпереди больной испытывает боль в области затылка, рефлекторное напряжение затылочных мышц делает невозможным или затрудняет это движение. Характерно для воспаления мозговых оболочек.

Симптом Кернига. Ребенок лежит на спине. Ногу сгибают под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах;
затем довольно быстрым движением ему пытаются выпрямить ногу в коленном суставе, что вызывает у ребенка боль в спине, а рефлекторное сокращение сгибателей голени делает выпрямление ноги невозможным (рис. 81).

Рис. 81. Симптом Кернига.
Рис. 82. Симптом Брудзинского.

Симптом Брудзинского. При пассивном сгибании кпереди головы ребенка, лежащего на спине с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах (рис. 82). Часто одновременно рефлекторно сгибаются и верхние конечности. Оба последних симптома патогномоничны для воспаления и раздражения мозговых оболочек.

Такое же значение имеют и два других симптома Брудзинского: при сильном пассивном сгибании в тазобедренном и коленном суставах одной ноги наступает сгибание другой ноги, а при надавливании в области лобка рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах.

Симптом Хвостека, или лицевой феномен. Легкий удар перкуссионным молоточком по скуловой дуге или fossa canina (по стволу лицевого нерва) вызывает сокращение мышц века, а иногда и верхней губы. Симптом Люста — удар молоточком по п. peroneus в области голени позади головки малой берцовой кости вызывает сокращение перонеальных мышц, что и заметно по отведению стопы. Положительные симптомы Хвостека и Люста указывают на повышенную механическую возбудимость нервов. Чаще всего наблюдаются у детей при спазмофилии.

Для изучения высшей нервной деятельности детей используется метод условных рефлексов, который был предложен и детально разработан И. П. Павловым при изучении нервной деятельности животных. Н. И. Красногорским, А. Г. Ивановым-Смоленским, Н. М. Щеловановым и Н. И. Касаткиным разработаны специальные методики изучения условных рефлексов у детей.

Исследованиями названных авторов и их сотрудников установлено много ценных данных, характеризующих высшую нервную деятельность здоровых детей различного возраста и при некоторых патологических состояниях.

Этими основными методами далеко не исчерпывается объективное исследование нервной системы, но в большинстве случаев результаты этого исследования дают возможность правильно ориентироваться в индивидуальных особенностях и в основных отклонениях от нормы со стороны нервной системы обследуемого ребенка.

При оценке полученных данных, особенно характеризующих высшую нервную деятельность ребенка — развитие речи, поведение, одаренность, различные культурные навыки и т. д., всегда необходимо учитывать условия окружающей среды, особенности воспитания и другие социальные факторы, влияющие на все развитие ребенка и, в частности, на индивидуальные особенности его нервной деятельности.