Головной мозг. У детей, особенно раннего периода жизни, вес головного мозга может колебаться в довольно широких индивидуальных пределах. У новорожденных вес его относительно очень велик и в среднем равен 1/8—1/9 веса тела, у ребенка конца 1-го года жизни — около 1/11—1/12. в возрасте 5 лет — около 1/13—1/14 и у взрослого — всего лишь около 1/40 веса тела. Таким образом, в весовом отношении головной мозг является уже в момент рождения одним из наиболее развитых по своим размерам органов; однако это не говорит о его функциональных возможностях.
Мозговая ткань у новорожденных очень богата водой, борозды выражены слабо, а некоторые из них пока еще отсутствуют. На разрезе серое вещество мозга плохо дифференцируется от белого. Кора, пирамидные пути и стриарное тело морфологически недоразвиты; корковый слой и относительно и абсолютно несколько толще у детей наиболее раннего возраста. Мозжечок у новорожденного ребенка развит относительно слабо, расположен выше, имеет более продолговатую форму и неглубокие борозды. Продолговатый мозг расположен более горизонтально.
Во внеутробной жизни продолжается количественная и особенно качественная дифференцировка специфической нервной ткани, ганглиозных клеток и нервных волокон. Миелинизация нервных путей головного мозга к моменту рождения ребенка далеко еще не закончена. Из проводящих путей сперва развиваются центростремительные, а затем уже центробежные. Ганглиозные клетки у новорожденных носят еще эмбриональный характер.
Приблизительно к 5 годам мозг ребенка начинает по внешности походить на мозг взрослого, хотя макро- и микроскопическое строение его и к этому времени еще не может считаться совершенно законченным. По химическому составу мозг детей раннего возраста значительно отличается от мозга более старших детей и взрослых как в отношении нейроглобулина, так и в отношении нейростромина.
Хотя во внеутробной жизни и происходят, как мы уже указали, количественные и качественные морфологические изменения головного мозга, но наиболее существенным и своеобразным является его функциональное совершенствование.
Спинной мозг в эмбриональный период начинает развиваться раньше и к моменту рождения ребенка оказывается более законченным по своему строению. Он относительно длиннее, чем у взрослого; у молодых плодов доходит до крестцового канала, у новорожденных — до нижнего края II поясничного позвонка, а в более позднем возрасте — лишь до I поясничного позвонка.
Во внеутробной жизни рост спинного мозга протекает также достаточно энергично.
К 6 годам вес головного мозга ребенка почти приближается уже к весу его у взрослого человека, тогда как спинной мозг продолжает расти относительно более энергично и достигает окончательного веса приблизительно к 20 годам. Спинной мозг ребенка в течение всего периода роста увеличивается в весе приблизительно в 8 раз.
Гистологическое строение спинного мозга у детей различных возрастов изучено сравнительно мало; оно, по-видимому, не имеет столь существенных возрастных различий, как это установлено в отношении строения головного мозга. Можно лишь отметить увеличение с возрастом ребенка количества моторных клеток в передних рогах, почти полное отсутствие при рождении пигмента в нервных клетках спинного мозга, относительно лучшее развитие белого вещества мозга по сравнению с серым и еще не законченную миелинизацию нервных путей.
Более законченное к моменту рождения морфологическое строение спинного мозга вполне объясняет и относительно большее функциональное совершенство спинного мозга по сравнению с головным у детей периода новорожденности.
Спинномозговая жидкость у новорожденного имеется в сравнительно небольшом количестве и обычно находится под слабым давлением. Жидкость очень часто бывает окрашена в желтоватый или желтовато-зеленый цвет, зависящий от присутствия красящего вещества желчи. Эта физиологическая ксантохромия зависит от интенсивности билирубинемии. Поступление красящего вещества желчи в спинномозговую жидкость, надо думать, зависит от повышенной проницаемости гемато-энцефалического барьера; этим же, по всей вероятности, объясняется и частая у новорожденных положительная реакция Панди. В этом же возрасте можно отметить повышенное содержание в спинномозговой жидкости белка, клеточных элементов и часто несколько пониженное количество сахара (у новорожденных — 30—70 мг%. у более старших детей — 55— 70 мг%).
Периферические нервы. Из возрастных морфологических особенностей периферических нервов надо отметить сравнительно позднюю миелинизацию их. В то время как миелинизация черепных нервов происходит в основном в течение первых 3—4 месяцев жизни и заканчивается не позже 15 месяцев, миелинизация спинномозговых периферических нервов продолжается еще до 3-летнего, а иногда и до 5-летнего возраста.
Возрастные гистологические особенности периферических нервов у детей наиболее раннего возраста не могут считаться окончательно изученными. Так, до сих пор нет вполне определенных данных о числе аксонов, входящих в состав отдельных нервов, об особенностях гистологического строения окончаний периферических нервов в коже, слизистых оболочках и в различных органах и др.
Некоторая незаконченность развития мозговой коры, пирамидных путей и стриарного тела обусловливает рефлекторно-стерео-типный и атетозоподобный характер движений у новорожденных. В этот период жизни движения регулируются спинальным сегментарным аппаратом и межуточным мозгом, имеющим более законченное строение. Первый период жизни проходит под знаком превалирующего воздействия таламо-паллидарной системы.
Созревание стриарного тела делает возможным появление координации и примитивных сочетательных движений — сидения, вставания, хождения и т. д. С морфологической и функциональной дифференцировкой мозговой коры движения приобретают большую законченность и определенную целеустремленность и целесообразность. Этими же гистологическими особенностями центральной нервной системы объясняется и повышение у детей наиболее раннего возраста рефлексов, центры которых находятся в спинном мозге.
Вопрос о состоянии вегетативной нервной системы у детей различных возрастов до настоящего времени остается очень мало разработанным. Несомненно, она функционирует у новорожденного ребенка с момента рождения. Морфологические особенности ее у детей изучены недостаточно. Клинические данные различных авторов о соотношении между симпатическим и парасимпатическим ее отделами отличаются значительными противоречиями; по наблюдениям одних дети до наступления пубертатного периода являются скорее симпатикотониками; по мнению других, они, особенно в раннем и дошкольном возрастах, должны быть отнесены к ваготоникам. Не подлежит никакому сомнению, что в зависимости от различных моментов одни и те же дети могут обнаруживать признаки то симпатикотонии, то ваготонии.
Можно также думать, что на функции одних органов больше сказывается влияние парасимпатической, а на функции других органов — симпатической нервной системы. Нельзя не подчеркнуть, что при изучении вегетативной нервной системы допускалось много методологических ошибок; функции ее изучались без учета влияния центральной нервной системы, в большинстве случаев признавалась ее функциональная независимость, полная автономность, что, конечно, надо считать неправильным. Необходимы дальнейшие работы по изучению особенностей вегетативной нервной системы у детей, с учетом влияния на нее коры и подкорковых образований головного мозга.
Хотя, как было уже сказано, кора головного мозга новорожденного ребенка макроскопически и микроскопически не закончена в своем строении, а корковые центры не могут считаться окончательно сформированными, но на ребенка даже первых дней жизни нельзя смотреть как на существо полностью субкортикальное.
Для детей раннего возраста характерна пониженная возбудимость и легкая утомляемость коры головного мозга; при действии безусловных раздражителей у них происходит широкая генерализация нервных процессов.
Из безусловных рефлексов наиболее выраженным к моменту рождения надо считать пищевой, выявляющийся в виде сосательных движений; в этом же возрасте достаточно отчетливо выражены оборонительный, или защитный, и ориентировочный безусловные рефлексы; первый проявляется, например, миганием век, второй — движением глаз к источнику света.
У новорожденного, можно считать, имеется всего лишь одна главная доминанта — пищевая, проявляющаяся исканием материнской груди и сосанием и тормозящая в этот момент общие реакции (плач, движение, крик и т. д.). Другая доминанта, возникающая при быстрых переменах положения и также тормозящая эти общие реакции, выражена гораздо слабее.
С возрастом у детей происходит возрастание силы и концентрации нервных процессов, что сказывается сужением рефлексогенных зон, уменьшением явлений генерализации и уменьшением скрытого периода реакции. Возникновение и упрочение первых условных рефлексов с различных экстерорецепторов происходит в различные сроки с определенной последовательностью. Наиболее рано у детей вырабатываются вестибулярные и слуховые условные рефлексы, несколько позднее — зрительные, кожно-тактильные и проприоцептивные; вкусовые и обонятельные условные рефлексы возникают, по-видимому, в промежутках между возникновением рефлексов в пределах слухового и зрительного анализаторов. В конце первого — начале второго месяцев жизни у детей вырабатываются устойчивые условные рефлексы в пределах почти всех внешних анализаторов. Позднее других — в середине или в конце 2-го месяца жизни — формируется и упрочивается зрительный условный рефлекс (Неманова, Фигурин, Касаткин и др.). Некоторые более новые работы дают основание думать, что кора головного мозга даже у новорожденных детей оказывает регулирующее влияние на некоторые элементарные формы нервного процесса и взаимодействия их с окружающей внешней средой; можно допускать наличие даже у новорожденных детей начальных, еще неясных проявлений активного, внутреннего коркового торможения (Бронштейн и Петрова). Изучение кожно-гальванических рефлекторных реакций дает право допускать относительную зрелость корковой интеграции вегетативных и анимальных реакций у доношенных детей даже периода новорожденности (Штейнгарт). С возрастом ребенка довольно быстро усложняются и дифференцируются взаимодействие между корой и подкорковыми образованиями, а также взаимоотношения организма ребенка с окружающей его средой. Все это указывает на быстрое функциональное созревание у детей коры головного мозга.
Возникающие у детей первых недель жизни условнорефлекторные связи не просто надстраиваются над врожденными, но сильно их изменяют (И. П. Павлов), что, несомненно, сказывается на различных сторонах функции коры головного мозга.
Развитие высшей нервной деятельности зависит от влияний факторов внешней среды; в предыдущей главе было уже указано, как постепенно усложняются и разнообразятся реакции детей на различные воздействия окружающей их среды; возникновение у ребенка различных движений, различных эмоциональных проявлений и т. д. — результат постепенно возрастающей анализаторно-синтетической деятельности коры головного мозга, постепенно дифференцирующейся в зависимости от воздействий окружающей среды, условий ухода, питания, воспитания и т. д.
Очень рано, уже на втором месяце жизни, ребенок начинает произносить какие-то неопределенные звуки, постепенно формирующиеся в так называемое «гуление»; в возрасте 6 месяцев появляются первые попытки произносить слоги — «ба», «ма», «па» и т. д., в ближайшие месяцы, как указывалось выше, ребенок начинает повторять слоги — «ба-ба-ба»..., «ма-ма-ма»... и т. д., а в возрасте 10 месяцев произносит первые слова — «мама», «папа», «баба», связывая их с определенным лицом, а отдельными, но одними и теми же, слогами начинает реагировать на определенные предметы. Неопределенные речевые шумы переходят в фонемы, фонемы — в слоги, а слоги — в слова (Н. И. Красногорский).
Так начинает развиваться и постепенно дифференцируется специфическая для человека функция мозга — речь, формируется вторая сигнальная система на основе и в тесном взаимодействии с первой системой сигналов (И. П. Павлов).
В следующие годы жизни ребенок начинает произносить короткие фразы, у него возрастает запас слов, составляющих материальную основу детского мышления, развивается способность обобщений и отвлечений.
Физиологический процесс становления речи у детей нельзя считать окончательно изученным; верные указания к пониманию этого процесса дает философский труд И. В. Сталина «Марксизм и вопросы языкознания», доказавший единство развития речи и мышления, вопрос о переходе «от ощущения к мысли».
Н. И. Красногорский указывает: «Физиологический путь этого перехода: внешнее или внутреннее раздражение — образование на него условного рефлекса — опосредование этого условного рефлекса словом (образование речедвигательного рефлекса) — образование речевых цепей и их протоков, мышление. Законченный последовательный комплекс из речевых цепей — мысль».
Нашими знаниями в области высшей нервной деятельности детей мы обязаны почти исключительно исследованиям отечественных авторов (Н. И. Красногорский, А. Г. Иванов-Смоленский, Н. И. Касаткин и др.).
У каждого ребенка, как и у каждого взрослого человека, имеются свои индивидуальные морфологические и физиологические особенности, которые обусловливают и некоторые индивидуальные особенности течения у них болезней.
Давно уже многими клиницистами делались и делаются попытки выделить у здоровых, нормальных детей определенные типы строения тела и конституции (см. гл. пятую, XIV). Эти попытки не дали достаточно удовлетворительных результатов, так как авторы, предлагавшие их, подходили к данному вопросу несколько односторонне, или оценивая только внешние особенности строения тела, или основываясь лишь на одних биохимических или других показателях. В предложенных обоснованиях классификаций явно недооценивалась роль центральной нервной системы и, в частности, функциональные особенности коры головного мозга. Уже Гиппократ выделил у людей несколько темпераментов — сангвинический, холерический, флегматичный и меланхолический. И. П. Павлов выделил четыре основных типа нервной системы: живой, безудержный, спокойный и слабый; в основу своего деления он положил три основных функциональных свойства нервной системы: силу возбудительного и тормозного процессов, уравновешенность нервных процессов и подвижность возбуждения и торможения. И. П. Павлов подчеркивал близость выделенных им типов высшей нервной деятельности с гиппократовскими темпераментами.
Выделение у детей типических вариантов высшей нервной деятельности представляет большой интерес и будет иметь определенное значение для понимания сущности индивидуальных особенностей здорового ребенка и особенностей течения у него болезней.
Н. И. Красногорский предложил выделять у детей четыре типа, исходя из особенностей соотношения функций коры головного мозга и подкорковых центров. Он выделяет — центральный уравновешенный тип, подкорковый тип, корковый тип и энергический, или г и по динамический, тип. Свою классификацию предложил и А. Г. Иванов-Смоленский.
На предложенные классификации типов надо смотреть лишь как на попытку подойти к решению этого важного вопроса. Признать их вполне удовлетворительными нельзя.
Изучая здорового или больного ребенка, врач должен попытаться на основании данных анамнеза, данных подробного всестороннего объективного исследования ребенка, в частности исследования нервной системы, и, наконец, длительного наблюдения за ребенком дать оценку его характерологическим особенностям.
Эта оценка не должна быть односторонней; надо признать совершенно недопустимым выделение типов нервной системы на основании однократного или даже кратковременного наблюдения за ребенком; такое «типирование» здоровых и больных детей поведет лишь к еще более грубому повторению ошибок, в свое время допущенных так называемыми педологами.