Предоперационное обследование и подготовка больных к операции. О тщательном собирании анамнеза и уточнении жалоб больной уже говорилось. Однако обследование занимает много времени, и некоторые важные детали (локализация, иррадиация болей и т. д.) могут ускользнуть от внимания оперирующего хирурга. Поэтому именно он, а не только палатный врач, должен накануне операции побеседовать с больной, еще раз произвести влагалищно-прямокишечное обследование, изучить урограммы, данные ирригоскопии и других исследований. Это поможет решить вопрос об объеме предстоящей операции, необходимости участия в ней урологов и хирургов, если оперирующий гинеколог не владеет техникой операций на кишечнике или органах мочевыводящей системы, заготовке необходимого количества крови или ее компонентов, растворов, препаратов для восполнения энергетического дефицита и коррекции водно-электролитного баланса.
Предварительная подготовка кишечника к операции облегчает его ревизию, вмешательство на нем и послеоперационный период.
Выбор времени операции. Мы отказались от операций по поводу эндометриоза накануне месячных. Делалось это 20 лет назад с целью обеспечения более радикального удаления эндометриоза [Баскаков В. П., 1966]. Наблюдения последующих лет показали, что изменения тканей, обусловленные эндометриозом, позволяют обнаружить его не только накануне, но и после месячных. Остаются рубцово-инфильтративные превращения, плотные узлы с мелкоячеистым строением на разрезе.
Высказанные соображения свидетельствуют об отсутствии необходимости оперировать больных накануне месячных в погоне за радикальным удалением эндометриоза. Если же учесть повышенную кровоточивость тканей в зоне операции, особенно накануне месячных, то станет очевидной ненужность нашей прежней рекомендации о выборе времени операции перед месячными.
Итак, оперировать больных целесообразно после месячных, спустя 3—4 дня от момента их окончания.
Анестезиологическое пособие. Преимущества эндотрахеального наркоза не вызывают сомнений. Лучше, когда анестезиологическое пособие проводит специалист, работающий в гинекологическом стационаре, понимающий особенности операций в глубине малого таза и необходимость обеспечить хорошую релаксацию в течение всей операции.
Перидуральная анестезия и блокада (катетер в перидуральное пространство устанавливается перед операцией или сразу после операции) оказываются чрезвычайно полезными при выполнении обширных операций по поводу эндометриоза, особенно у больных с распространенным рубцово-спаечным процессом органов малого таза и брюшной полости, резекции кишки, а также после операций по поводу нагноившихся эндометриоидных кист яичников и в других ситуациях, когда необходимо раннее и хорошее восстановление перистальтики кишечника.
Для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, кроме длительной перидуральной блокады тримекаином или лидокаином, обязательно создание в организме больной условий эугидрии (введение такого количества жидкости, которое необходимо организму в данный момент, чтобы не было гипергидрии и гипогидрии тканей) для поддержания всех жизненных функций и водно-электролитного баланса. Обязательными условиями предотвращения послеоперационного пареза кишечника и восстановления его моторной функции являются устранение дефицита калия и натрия (введение полиионного раствора или раствора Рингера с добавлением панангина и 1 % раствора калия хлорида и т. д.), коррекция КОС и своевременное и адекватное восполнение кровопотери, особенно если операция производилась у анемизированной больной.
Следующими непременными условиями восстановления моторной функции кишечника и хорошей регенерации тканей являются восполнение энергетических ресурсов и дефицита пластических веществ с учетом предоперационной подготовки (недостаточная по калорийности зондовая диета в течение 3—4 дней перед операцией) и отсутствие энтерального питания в течение 6—7 сут после операции. С этой целью больным применяются:
1) внутривенное введение 20% раствора глюкозы—1500— 2000 мл с адекватным количеством инсулина;
2) сорбитол (20 % раствор) — 250—400 мл;
3) аминокислотные растворы и комплексы аминокислот (аминопептид, осветленный гидролизин по 500—1000 мл, аминосол — 500 мл, аминон — 500 мл, альвезин — 500 мл, вамин-фруктоза — 500 мл, мориамин — 500 мл, гепастерил А и В) в сочетании с альбумином (5—10—20 % раствор) —до 500 мл и протеином;
4) жировые эмульсии (липофундин или интралипид по 500 мл) с гепарином;
5) витамины.
Каждые сутки больная должна получать 2000—2500 кДж.
Когда не удается осуществить длительную перидуральную блокаду, то можно применить периферическую симпатическую блокаду по следующей методике. В день операции во время премедикации больной вводится внутримышечно бензогексоний -2,5 % раствор 0,5 мл. Второе введение препарата в той же дозе производится во время операции (через 3 ч после первого введения), и в дальнейшем бензогексоний вводится через каждые 6 ч в течение 5—6 сут. Со 2-х суток с целью блокады а-рецепторов тонкой кишки вводится пирроксан — 1 % раствор по 1 мл и обзидан — 0,5 мл (с целью блокады р-рецепторов толстой кишки). Оба препарата набираются в один шприц и вводятся внутримышечно 2 раза в сутки в интервалах между инъекциями бензогексоний. С 3-х суток к бензогексонию, пирроксану и обзидану добавляют прозерин — 0,05 % раствор по 0,5 мл 2 раза в сутки внутримышечно. Введение препаратов продолжается до получения стула, чему способствует прием внутрь вазелинового масла по 1 столовой ложке (30 мл) 3—4 раза в день, начиная с 6-х суток после операции. Особенно благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника ГБО, которую мы начинаем на следующее утро после операции.