Операции по поводу эндометриоза влагалища и наружных половых органов производятся по общему принципу — удаление очагов поражения в пределах неизмененных тканей. Тем не менее рецидивы развиваются у 1/3 из оперированных (больше чем при любых других локализациях эндометриоза). Поэтому гормональное лечение после операций по поводу эндометриоза влагалища и наружных половых органов необходимо сочетать с применением иммуномодуляторов. При эндометриозе нижнего отдела задней стенки влагалища и передней промежности с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки после иссечения эндометриоза с частью сфинктера восстановление его сочетается с леваторопластикой. Целесообразно операцию проводить совместно с проктологом, имеющим опыт зашивания прямокишечно-влагалищных свищей и восстановления сфинктера.
Радикальному выполнению операции и полноценному восстановлению функции наружного сфинктера прямой кишки после иссечения части его, пораженной эндометриозом, способствует временное перекрытие (на 2 мес) сигмовидной кишки с формированием сигмостомы. После заживления и эпителизации в зоне операции на передней промежности свищ сигмовидной кишки закрывается и восстанавливается ее проходимость.
Удаление эндометриоза послеоперационного рубца и пупка должно производиться брюшностеночным доступом с ревизией органов брюшной полости и таза. Лишь поверхностные очаги в послеоперационных рубцах, когда нет никаких признаков эндометриоза органов таза и брюшной полости, могут быть удалены без лапаротомии. Из 56 наших пациенток (49 — с эндометриозом рубцов и 7 — пупка) лишь у 2 очаги были поверхностными и удалены без лапаротомии. У 54, кроме поражения рубцов и пупка, был обнаружен эндометриоз внутренних половых органов и кишечника (последнее — у 6 больных). При этом у 5 больных эндометриоз кишки был обнаружен лишь при ревизии брюшной полости. 4 больным была произведена резекция участков толстой и тонкой кишки с формированием анастомоза конец в конец и 2 — клиновидная резекция стенки кишки.
Определенный интерес представляет наблюдение обширного эндометриоза передней брюшной стенки у пациентки К., 24 лет, развившегося в абдоминальном рубце после операции по поводу перфорации матки, возникшей во время артифициального аборта.
Эндометриоз поражал кожу в области абдоминального рубца, подкожную клетчатку, апоневроз, прямые мышцы живота и брюшину. Поле иссечения блока тканей из передней брюшной стенки размером 15X6X5 см и рассечения сращений с сальником, тонкой кишкой, мочевым пузырем, маткой и сигмовидной кишкой были обнаружены очаги эндометриоза в дне мочевого пузыря, левом яичнике, левой маточной трубе, маточном конце правой круглой маточной связки, в области левого угла и передней стенки матки. Кроме того, имелся обширный рубцово-спаечный процесс в области правых придатков матки и прямой кишки. По разделении спаек и сращений были иссечены все видимые очаги эндометриоза, в том числе и из мочевого пузыря. Операционная рана брюшной стенки была ушита послойно наглухо. После операции в течение года проводилось закрепляющее лечение прогестинами, спленином, левамизолом, этимизолом для стимуляции экскреции АКТГ, в сочетании с рассасывающей терапией (микроклизмы с 1 % раствором натрия тиосульфата, электрофорез лидазы, ректальные свечи «Цефекон»). При ГСГ через год после операции установлена хорошая проходимость маточных труб. Однако беременность не наступала, причиной чего, по-видимому, была недостаточность функции желтого тела. После стимуляции клостильбегитом и хориогонином наступила долгожданная беременность. Дважды была госпитализирована по поводу угрожающего выкидыша. Беременность доносила. Путем кесарева сечения получен живой мальчик с массой тела 4 кг. С восстановлением менструальной функции проведено противорецидивное лечение прогестинами, спленином и левамизолом.
Полученные данные о сочетании эндометриоза послеоперационных рубцов и пупка с поражением органов таза и брюшной полости свидетельствуют о целесообразности лапаротомии и ревизии этих органов в процессе операции.