Появление желтухи всегда связано с гипербилирубинемией и встречается при ряде заболеваний, но при поражении печени и желчных путей — это один из наиболее важных и типичных симптомов.
Желтое окрашивание раньше всего появляется в сыворотке крови. При подозрении на возможность появления желтухи (например, при подозрении на эпидемический гепатит) следует взять 10 мл крови из вены и оставить ее в пробирке. Через некоторое время над сгустком свернувшейся крови будет виден окрашенный в желтый цвет жидкий слой. По мере развития патологического процесса желтая окраска отмечается на склерах, в области уздечки языка и на мягком нёбе, затем вся кожа становится желтой, причем интенсивность желтухи может быть различной при одинаковой степени и длительности задержки билирубина в организме. Последнее связано с толщиной подкожного жирового слоя, развитием мускулатуры. При искусственном освещении (за исключением ламп «дневного света») желтуху можно не обнаружить.
При равномерном желтушном окрашивании кожи могут наблюдаться различные оттенки желтухи. Она может быть лимонно-желтой, красноватой, зеленоватой (в результате перехода отложившегося в коже билирубина в биливердин), серо-зеленой, переходящей в черную. Так называемая черная желтуха характерна для длительной задержки желчи, чаще всего на почве рака в области желчных путей. Наиболее простым методом, позволяющим определить степень и отчасти тип желтухи, является лабораторный метод определения билирубина в крови (см. Эрлиха диазореакция). Для дифференциальной диагностики желтухи требуется использование ряда лабораторных, рентгенологических, радио-индикационных и других методик (см. Печень, методы исследования).
Различают гемолитическую, печеночную и механическую желтуху (рис. 9—11).
Рис. 9. Обтурационная желтуха (рак головки поджелудочной железы). Рис. 10. Паренхиматозная желтуха. Рис. 11. Гемолитическая желтуха. Под каждым рисунком соответственно указан цвет мочи (а) и кала (б).
Гемолитическая желтуха (синоним: надпеченочная, уробилиновая) является результатом избыточного образования билирубина при усилении кроворазрушения в организме.
Встречается при гемолитической анемии (см.), а также при сепсисе, крупозной пневмонии, болезни Аддисона — Бирмера, малярии, затяжном септическом эндокардите, при интоксикации ядами, вызывающими гемолиз (см. Гемолитические яды).
Окраска кожи при гемолитической желтухе лимонно-желтого оттенка. Больные больше бледны, чем желты. Цифры свободного билирубина (см.) в крови умеренно повышены. Желтуха не сопровождается кожным зудом. Она может носить волнообразный характер. Брадикардия обычно отсутствует. При выраженном малокровии можно выслушать систолический шум. Печень обычно не пальпируется, иногда может быть увеличена. Функциональные пробы ее не изменены. Селезенка обычно увеличена. Могут образовываться пигментные камни, и присоединяется клиническая картина желчнокаменной болезни (см.). При исследовании мочи обнаруживают повышенное содержание уробилина, а билирубин отсутствует. В кале — повышенное содержание стеркобилина. При исследовании крови — гипохромного типа анемия, понижение осмотической резистентности эритроцитов и положительная реакция Кумбса (см. Кумбса реакция).
Печеночная желтуха (синоним: паренхиматозная, гепатоцеллюлярная) наблюдается при поражениях печеночной ткани инфекционного или токсического характера. При повреждении печеночной клетки снижается функциональная способность по выделению билирубина из крови в желчные пути.
При исследовании сыворотки крови обнаруживают повышенное содержание связанного и свободного билирубина. В моче появляются билирубин и желчные кислоты, количество их постепенно нарастает. Количество стеркобилина в кале уменьшается. В разгар печеночной желтухи в моче отсутствует уробилин, а в кале — стеркобилин. Дуоденальное содержимое обесцвечено. По мере уменьшения желтухи в моче появляется уробилин, количество билирубина в крови начинает убывать; дуоденальное содержимое и кал приобретают обычную окраску. Характерной особенностью данного вида желтухи является изменение всех функциональных проб печени. Наиболее чувствительным тестом для диагноза печеночной желтухи является бромсульфалеиновая проба.
Наиболее типичным клиническим проявлением печеночной желтухи является желтуха при эпидемическом гепатите (см. Гепатит эпидемический).
Механическая желтуха (синоним: подпеченочная, застойная, обтурационная) возникает в результате закрытия печеночного или общего желчного протока (камнем, опухолью, сдавленней извне, например опухолью головки поджелудочной железы). Вследствие наличия механического препятствия в желчных протоках повышается давление в вышележащих желчных путях, нарушается экскреция связанного билирубина в желчные канальцы. Желчные капилляры расширяются, разрываются. Печеночные клетки наполняются желчью, и она поступает в лимфатические щели и кровь.
При механической желтухе желтушная окраска кожи нарастает постепенно. При полной непроходимости желчных путей кал обесцвечен, стеркобилин отсутствует, моча цвета черного пива, содержит билирубин в большом количестве, уробилин отсутствует. В сыворотке крови обнаруживается повышенное содержание связанного билирубина, холестерина, желчных кислот и возрастает активность щелочной фосфатазы. Желтуха сопровождается зудом, брадикардией. Печень увеличена. Иногда обнаруживается положительный симптом Курвуазье — Терье (пальпируется растянутый желчный пузырь). Выраженных нарушений функциональных проб печени обычно не наблюдается.
При затянувшейся механической желтухе кожа приобретает серо-зеленую окраску, иногда появляются геморрагические высыпания, связанные с недостатком витамина К и изменениями сосудистой стенки. Уменьшается всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, К), кальция, а также нарушается способность переваривания мяса и жиров в кишечнике.