Оперативное лечение аденомы предстательной железы

Показания и противопоказания к аденомэктомии

Современные достижения оперативной урологии, анестезиологии и реаниматологии значительно расширили показания и улучшили результаты единственно радикального метода лечения аденомы предстательной железы — аденомэктомии. Исход ее определяется не только различными модификациями, эффективность которых зависит в большинстве случаев от квалификации хирурга. Результаты связаны с дифференцированным подходом к оценке показаний и противопоказаний к аденомэктомии, рациональными тактическими принципами в организации пред- и послеоперационного лечения больных. В настоящее время оперативное лечение больных аденомой предстательной железы содержит еще целый ряд дискуссионных проблем. Если до последнего времени прочно утвердилась тенденция к выполнению одноэтапной аденомэктомии в качестве плановой операции, то в последние годы пересматривается тактика лечения аденомы предстательной железы, осложненной острой задержкой мочеиспускания, и ставится вопрос о неотложной аденомэктомии. Наряду с этим прочно утвердилась тенденция к расширению показаний к аденомэктомии. Это связано с тем, что аденома предстательной железы в своем развитии не только создает препятствие к оттоку мочи на уровне шеечно-уретрального сегмента, но и приводит к выраженным изменениям верхних мочевых путей — возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса, дискинезии и расширению мочеточников, развитию вторичного пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, гидронефротической трансформации почек. Выбор показаний к аденомэктомии и ее альтернативным паллиативным операциям — трансуретральной резекции, троакарной эпицистостомии, эпицистостомии — основывается на тщательном анализе клинических признаков и течения заболевания, всестороннем обследовании больного, включающем определение функции почек, уродинамики в нижних мочевых путях, функции печени, гормонально-метаболического состояния, системы гемокоагуляции, функции сердечно-сосудистой системы. При изложении показаний к аденомэктомии мы считаем целесообразным изложить основные общие положения, а затем конкретизировать показания к оперативному лечению при различных ситуациях.

Показания к аденомэктомии в основном определяются клиническими проявлениями заболевания и характером сопутствующих изменений в почках и мочевых путях. У большинства мужчин уже в возрасте 40 лет возникают очажки доброкачественной узелковой гиперплазии, рассеянные в субстанции внутреннего отдела железы, которые клинически не проявляются симптомами нарушенного мочеиспускания. В последующие два-три десятилетия жизни происходят дальнейший рост и слияние отдельных гиперпластических узелков в более крупные аденоматозные узлы. При этом увеличивается объем железы, она утрачивает эластичность и приобретает плотную консистенцию. При прогрессирующем увеличении аденоматозная железа как бы «вжимается» в искусственно образующиеся доли, сдавливающие шейку мочевого пузыря, деформирующие и удлиняющие предстательную часть мочеиспускательного канала, выпячивающиеся над областью мочепузырного треугольника, изменяющие форму тазового отдела мочеточника. По статистическим данным при продолжительности жизни мужчин до возраста 80 лет вероятность необходимости аденомэктомии составляет более 10%. Степень обструкции на уровне шеечно-уретрального сегмента, вызванная аденоматозными узлами, и реакция мочевого пузыря на этот процесс определяют основные показания к аденомэктомии. Нарушение нормального функционирования сфинктерного шеечного аппарата в связи с нарастающим сопротивлением оттоку мочи приводит к повышению внутрипузырного давления и компенсаторной гипертрофии детрузора с последующим постепенным снижением его сократительной способности. Медленное ослабление сократительной способности детрузора сопровождается постепенным увеличением объема остаточной мочи, повышением давления в мочеточниках и полостях почек. Внезапно наступающая недостаточность сократительной функции детрузора, провоцируемая стрессом, приемом алкоголя, симпатомиметических веществ (эфедрина), переохлаждением, способствует развитию острой задержки мочеиспускания, которая является абсолютным показанием к аденомэктомии. В настоящее время совершенно недопустимо сохранить риск повторного эпизода острой задержки мочеиспускания, так же как и использовать для ее лечения катетеризацию мочевого пузыря, которая чревата опасностью присоединения инфекционно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях, что повышает операционный риск и летальность в связи с аденомэктомией почти в 2 раза. Паллиативные операции, ограничивающиеся дренированием пузыря (эпицистостомия, троакарная эпицистостомия), также чреваты опасностью инфицирования мочевых путей и могут быть использованы лишь при выраженных сопутствующих аденоме предстательной железы других урологических заболеваниях, тяжелых интеркуррентных заболеваниях, не позволяющих выполнить одноэтапную аденомэктомию.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12