В 9 часов 30 минут при влагалищном исследовании обнаружено раскрытие шейки матки на 6 см. Плодный пузырь вскрыт. Излилось значительное количество прозрачных вод (многоводие!). Головка плода над входом в малый таз. Диагональная конъюгата 11 см. Назначена стимуляция родовой деятельности по методу Штейна.
В 14 часов головка прижата ко входу в малый таз. Подтекают воды с примесью мекония. Сердцебиение плода учащено до 160 ударов в минуту. Схватки сильные, через 4—5 минут. Симптом Вастена отрицательный.
Ввиду появления симптомов угрожающей асфиксии плода произведено влагалищное исследование, при котором обнаружено раскрытие шейки матки на 10 см. Головка плода прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Спереди у лона определяется ухо плода (передний асинклитизм). Кости головки плода плотные. Роженице предложено кесарево сечение, от которого она отказалась.
В 17 часов 10 минут сердцебиение плода перестало прослушиваться. В связи с внутриутробной смертью плода при наличии клинически узкого таза и отсутствии продвижения головки начата краниотомия под эфирным наркозом. После перфорации головки и эксцеребрации произведена краниоклазия. Во время тракций краниокласт соскользнул с головки. Из половых путей появились кровяные выделения в значительном количестве. На головку наложены щипцы Мюзо, и в 19 часов 20 минут извлечен плод весом 2800 г (без мозга).
При ручном отделении последа был обнаружен проникающий разрыв матки. При чревосечении в области нижнего маточного сегмента этот разрыв матки был подтвержден. Произведена надвлагалищная ампутация матки с правыми придатками. Больная погибла в конце операции.
Анализ течения данных родов позволяет считать, что разрыв матки произошел при отсутствии выраженных клинических признаков угрожающего разрыва. Продвижение головки отсутствовало из-за сужения прямого размера входа в малый таз и связанного с этим выраженного переднего асинклитизма. Можно допустить, что в возникновении разрыва определенную роль сыграла травма, которая могла иметь место при первых родах (щипцы). Но нельзя исключить возможность травмы при соскальзывании краниокласта. Техника наложения краниокласта на головку, стоящую над входом в таз, даже при полном раскрытии шейки очень трудна и опасна для матери. При этом нередко наружную ложку краниокласта, как мы указывали выше, накладывают неправильно (не на лицевые кости черепа), что и обусловливает соскальзывание инструмента с вырыванием отдельных костей черепа и последующим травматизмом тканей родового канала.
Прежде чем приступить к извлечению головки плода, необходимо убедиться в том, что между ветвями инструмента не ущемились какие-либо мягкие ткани роженицы (шейка, стенки влагалища и т. п.), что раскрытие зева достаточное, головка захвачена надежно всей поверхностью ложек и что в окружности нет торчащих острых обломков костей черепа. Осмотр следует осуществлять пальцами руки, введенной во влагалище. Только после этого можно приступить к извлечению плода, постоянно контролируя тракции.
Мы еще раз обращаем внимание на то, что краниоклазия не является обязательным моментом краниотомии. Необходимым условием для краниоклазии является полное раскрытие шейки матки. В отдельных случаях, когда требуется срочное окончание родов, это может быть достигнуто с помощью насечек на шейке матки.
С целью выяснения причин травматических повреждений родовых путей при краниоклазии нами изучены те истории родов, в которых имелись указания на наложение краниокласта на головку при неполном раскрытии шейки матки. Проведенный анализ показал, что из 20 рожениц, у которых производилась краниоклазия при раскрытии шейки на 6—7 см и меньше, разрывы шейки, влагалища и промежности произошли у 6.