Лечение больных в активной фазе ревматизма проводят в стационаре. Необходим постельный режим до полной ликвидации острых воспалительные явлений; при благоприятном течении и хорошем самочувствии больного строгий постельный режим через 1—2 недели можно постепенно смягчать. В течение первых 10 дней назначают антибиотики; при наличии очагов инфекции (тонзиллит, гайморит и др.) антибиотики применяют в течение всего курса лечения. Назначают пенициллин внутримышечно по 200 000 ЕД 3 раза в день или бициллин 600 000 ЕД 1 раз в неделю. Одновременно применяют в течение 3—4 мес. и более противовоспалительные средства: салицилат натрия по 8—12 г в день или ацетилсалициловую кислоту по 3—5 г в день. При плохой переносимости салицилатов (тошнота, рвота, головокружение, шум в ушах) назначают амидопирин по 1,5—3 г или бутадион по 0,45—0,75 г в день. Из-за опасности возникновения агранулоцитоза вследствие применения препаратов следует производить анализ крови один раз в неделю. Лечение салицилатами или амидопирином комбинируют с кортикостероидными гормонами. Под контролем врача назначают преднизон или преднизолон по 15—20 мг в день, а также триамцинолон по 12—20 мг или дексаметазон по 2—3 мг в день. Курс лечения гормонами примерно 30—40 дней. Начальную дозу постепенно снижают (например, дозу преднизолона каждую неделю снижают на 2,5 мг). Одновременно применяют хлорид калия по 15—20 мл 10% водного раствора 3—4 раза в день.
Кортикостероидные гормоны противопоказаны при сочетании ревматизма с гипертонической болезнью, диабетом, активным туберкулезом легких и особенно с язвенной болезнью из-за опасности желудочно-кишечных кровотечений; осторожно назначают их при сердечной недостаточности. Если при ревматизме возникает нарушение кровообращения, применяют сердечные и мочегонные средства. При ревматическом поражении центральной нервной системы с эпилептиформными припадками показаны противосудорожные средства: фенобарбитал по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день, сульфат магния по 5—10 мл 25% раствора внутримышечно 1 раз в день. Больные в активной фазе ревматизма нуждаются в тщательном уходе. Палата должна часто проветриваться. Из-за повышенной потливости больным необходимо часто менять белье, кожу обтирать теплой водой или туалетным уксусом. Диета при ревматизме должна содержать достаточное количество белка (творог, яичный белок, омлеты). Необходимы витамины: аскорбиновая кислота до 1 г в день, витамины В1 и В6. Рекомендуется ограничивать поваренную соль, жидкость, углеводы, особенно страдающим сердечной недостаточностью.
Наилучшие результаты лечения ревматизма — с уменьшением формирования пороков сердца и поражения сердечной мышцы — получаются при осуществлении трехзвеньевой системы лечения: 1) лечения в стационаре больных в активной фазе болезни; 2) после госпитального лечения в пригородном санатории; 3) последующего диспансерного наблюдения и лечения.
Принципиальной врачебной основой этой системы является разграничение болезни на активную (острое, подострое, затяжно-вялое, непрерывно рецидивирующее, латентное течение) и неактивную фазы. Согласно этой системе стационарному лечению (желательно повторному на протяжении ближайшего года после ревматической атаки) подлежат все больные в активной фазе болезни. При этом ранний правильный диагноз болезни является важнейшим условием достижения терапевтического эффекта с наименьшей опасностью тяжелого ревматического поражения сердца.
Стационарное лечение больных ревматизмом предусматривает: 1) сочетание больничного режима с обязательным строгим постельным режимом на весь период острых и подострых проявлений болезни, повышенной температуры, выраженных патологических лабораторных показателей активности болезни; 2) лечебное питание; 3) лечебную физическую культуру; 4) медикаментозное и физиотерапевтическое лечение; 5) в ряде случаев хирургическое вмешательство.
Длительность строгого постельного режима, весьма важного в лечении ревматизма, определяется общими показателями болезни, в первую очередь степенью и характером ревматического поражения сердца. При современных активных методах лечения и благоприятном течении первичного ревмокардита длительность строгого постельного режима в среднем 6—8 недель, при рецидивирующем ревмокардите в сочетании с пороком сердца — 2—3 мес., при присоединении недостаточности кровообращения — 3—4 мес. и более. В то же время чрезмерное обездвиживание больного при хорошем самочувствии и бесспорном снижении активности ревмокардита ведет к нарушению иммунологической реактивности, трофики и адаптации сердечно-сосудистой системы, а также к опасной морально-психической астенизации.
Если при лечении устранены основные симптомы ревмокардита, больного нецелесообразно лишать возможности пользоваться туалетной комнатой, есть за общим столом, сидеть в кресле несколько раз в день по 15—20 мин. Целесообразно назначить больному занятия лечебной физической культурой — сначала пассивной, а затем и активной. Ввиду высокой чувствительности больных ревматизмом к охлаждению при выраженной их потливости целесообразно поддерживать в палате-комнате) температуру в пределах 18—20° и часто менять белье, а также делать обтирания одеколоном, водкой, ароматическими спиртами. Как и всякий сердечный больной, больной ревматизмом нуждается в настойчивой аэрации его палаты, а в теплое время года — в пребывании на открытых верандах. В питании—в острой фазе болезни — рекомендуется уменьшить количество жидкости, поваренной соли и углеводов, усиливающих склонность к аллерго-экссудативным проявлениям болезни, и повысить суточный уровень белков до 2—2,5 г белка на 1 кг веса тела в хорошо усвояемой форме (творог, яичный белок, омлеты и пр.), а также количество витаминов, в первую очередь аскорбиновой кислоты (до 1 г в день), а также витаминов В1 и В6, улучшающих метаболизм в сердечной мышце и нервной системе, способствующих нормализации обмена в системе соединительной ткани и уменьшающих проницаемость капилляров. В первые десять дней всем больным в острой активной фазе болезни, а больным при наличии хронической очаговой инфекции на протяжении всего курса лечения рекомендуются антибиотики (пенициллин по 600 000 ЕД в день или бициллин по 600 000 ЕД раз в неделю).
На протяжении многих десятилетий основным лечебным противоревматическим средством признавался салицилат натрия. Назначаемый в высоких суточных дозах (8—12 г) и длительно этот препарат может обеспечить положительный противовоспалительный и обезболивающий эффект. Выдающиеся отечественные клиницисты Н. Д. Стражеско, Н. Д. Бурмин и др. при помощи салицилата натрия в указанных дозах и раннем применении получали у ряда больных абортирующий эффект. Однако столь высокие дозы салицилата натрия, назначаемого длительно, довольно часто приводят к диспептическим и токсическим явлениям (тошнота, рвота, шум в ушах, изжога, головокружения). Ацетилсалициловая кислота (аспирин) оказывает более энергичное противовоспалительное действие и может применяться в меньших дозах (3—5 г) и, вероятно, поэтому реже вызывает побочные явления (изжогу, тошноту, потерю аппетита). Амидопирин (пирамидон) и бутадион обладают, несомненно, еще более ярким противовоспалительным действием и потому применяются в еще меньших суточных дозах (амидопирин 1,5—3,0 г, бутадион 0,45—0,75 г). Их угнетающее влияние на кроветворение с опасностью возникновения агранулоцитоза вызывает необходимость систематического контроля (не реже 1 раза в неделю) над белой кровью. Бутадион, как и другие пиразолоновые производные (реопирин, иргапирин, пиразолидин, пирабутол и др.), обладает еще способностью вести к задержке жидкости в организме.
В последнее время медикаментозная противовоспалительная терапия рекомендуется в виде комплекса обычных противоревматических средств (ацетилсалициловая кислота 3 г, или амидопирин 1,5—2 г, или бутадион 0,3 г в день) и стероидных гормонов— преднизона, преднизолона по 15—25 мг, триамсинолона по 12—20 мг, дексаметазона 2—3 мг в день. Стероидные гормоны в постепенно снижаемой дозе [ориентировочно снижают суточную дозу на 2,5 мг (дексаметазон—на 0,5 мг) в течение 5—7 дней] назначают на период острых и подострых проявлений болезни (30—40 дней), а ацетилсалициловую кислоту или ее заменители — на весь курс стационарного лечения и еще в течение месяца после выписки.
Указанная пропись является ориентировочной; в зависимости от формы и тяжести проявлений болезни, а также ответной реакции организма на проводимое лечение суточная и курсовая дозы должны быть индивидуализированы так же, как и продолжительность всего курса стероидно-аспириновой терапии. Только бесспорное клиническое улучшение позволяет снизить суточную дозу лечебных средств и сократить сроки их применения.
Хорошие результаты от применения указанного лечебного комплекса получают при условиях: раннего правильного диагноза болезни, раннего начала лечения и пролонгированного стационарного лечения. При первичном ревмокардите комплексное лечение обеспечивает сравнительно быстрое подавление воспалительного процесса в сердце, в первую очередь в сердечной мышце, а также в других органах (серозиты, полиартрит, хорея и др.) и предупреждение образования пороков сердца у многих больных. Наилучшие результаты в смысле предупреждения образования ревматических пороков сердца и тяжелого поражения сердечной мышцы получены при начале лечения указанным стероидно-аспириновым комплексом не позднее 7—14 дней от возникновения ревмокардита (Л. В. Милаева).
При рецидивирующих формах ревматизма сохраняется та же принципиальная схема лечения, однако, как правило, с меньшими суточными дозами стероидных гормонов (10—15 мг преднизолона) при той же суточной дозе ацетилсалициловой кислоты (3 г) и при более ограниченном водно-минеральном режиме. При появлении признаков задержки жидкости в связи с назначением гормонов, тем более при явлениях декомпенсации до начала стероидной терапии рекомендуются еще большие ограничения в количестве жидкости и поваренной соли и назначение обычных сердечных (дигиталис, корглюкон, строфантин, адонис и др.) и мочегонных средств (гипотиазид, новурит, фонурит и др.). Назначение триамсинолона вполне возможно и целесообразно и при недостаточности кровообращения I, IIа и II степени у больных рецидивирующим ревмокардитом.
В связи с возникающим при декомпенсации обеднением сердечной мышцы ионами калия, усиливающимся под влиянием стероидной терапии, рекомендуется во время стероидной терапии дополнительное введение хлорида калия по 2—3—4 г в день под лабораторным и электрокардиографическим контролем.
Большой опыт лечения ревматизма с применением стероидно-аспиринового комплекса, в котором уменьшено количество гормонов и длительность их применения, подтверждает не только его эффективность, но и значительное снижение отрицательного влияния стероидных гормонов. Тем не менее до назначения стероидных гормонов необходимо тщательно обследовать больного и убедиться в отсутствии основных противопоказаний к их применению: язвенная и гипертоническая болезнь, диабет, активный туберкулез легких, выраженная недостаточность коронарного кровообращения, психические расстройства и очаги активной инфекции. В настоящее время, когда врачи научились уменьшать опасность таких осложнений, как легкая компенсированная ранняя форма гипертонической болезни (дибазол, препараты раувольфии, исмелин, октатензин, октадин и др.), легкая форма диабета (инсулин, сульфаниламидные препараты), очаговая инфекция (антибиотики), туберкулез легких (различные противотуберкулезные средства), главным и опасным осложнением стероидной терапии следует считать желудочные и кишечные кровотечения, что и диктует обязательный контроль за состоянием больных во время стероидной терапии (выявление скрытых кровотечений, диспептических симптомов, рентгенологическое исследование).
После завершения стационарного лечения больному ревматизмом рекомендуется пройти курс лечения в пригородном ревматологическом или кардиологическом санатории (с приемом ацетилсалициловой кислоты и постепенным расширением режима физической подвижности). При невозможности санаторного лечения больному рекомендуется дополнительное лечение в домашних условиях.
По окончании стационарного и санаторного лечения больной ревматизмом поступает под наблюдение участкового врача и соответствующего кардиоревматологического кабинета.
Больным с пониженной реактивностью организма, вялым упорным течением болезни рекомендуется в летние месяцы курс климатического или климатобальнеологического лечения на курортах Крыма, Кавказа, Армении, Грузии. Больным с пороками сердца и слабостью сердечной мышцы через 8 мес. после стационарного лечения и при отсутствии признаков активного ревмокардита может быть рекомендовано курортное лечение (Кисловодск, Мацеста, Цхалтубо, Белокуриха и др.).
Как показывают многочисленные работы советских и зарубежных авторов (А. Н. Бакулев, Б. В. Петровский, А. А. Вишневский, П. А. Куприянов и др.) и обсуждение проблемы хирургического лечения ревматических пороков сердца на XIII Всесоюзной конференции терапевтов с участием хирургов, педиатров, патологоанатомов и рентгенологов (Москва, 1963), такое лечение, в частности комиссуротомия при сужении левого венозного отверстия, а также создание искусственных клапанов сердца (Б. В. Петровский и др.) получило признание в общей системе лечения ревматизма.
Трудоспособность при ревматических пороках сердца — см. Сердце (трудоспособность при сердечно-сосудистых заболеваниях).
Лечебная физическая культура (ЛФК). При стихании острых явлений ревматизма и постепенном расширении режима назначают лечебную физкультуру. Начинают ЛФК в положении лежа с упражнений для мелких суставов рук и ног, которые проводят в медленном темпе в сочетании с дыхательными упражнениями в течение 7—10 мин. Затем занятия проводят в положении сидя и стоя по 10—15 мин., применяют упражнения для рук, ног и корпуса. В дальнейшем объем ЛФК зависит от состояния больного, наличия порока сердца и недостаточности кровообращения. После выписки из стационара рекомендуется продолжить лечение в пригородном ревматологическом или кардиологическом санатории.
Профилактика ревматизма включает общие социально-оздоровительные мероприятия (полноценное питание, хорошие жилищные условия, санитарно-гигиенический режим труда на производстве, физическую культуру); меры по предупреждению возникновения стрептококковых инфекций (лечение хронических тонзиллитов, гайморитов, отитов и др.); диспансерное наблюдение и противорецидивное медикаментозное лечение. Весной и осенью в течение 6 недель назначают ежедневно ацетилсалициловую кислоту по 1,5—2 г, амидопирин по 1—1,25 г или бутадион по 0,3 г, а также еженедельно вводят внутримышечно по 600 000 ЕД бициллина. При непереносимости бициллина применяют пенициллин-фау по 300 000 ЕД в день или тетрациклин по 500 000 ЕД в день. В случае присоединения какого-либо инфекционного заболевания проводят такой же дополнительный курс бициллинопрофилактики. В последние годы применяют бициллин-5, который вводят в течение года по 1 500 000 ЕД один раз в месяц.