Послеродовые заболевания (синоним пуэрперальные заболевания) — это заболевания, развивающиеся в послеродовом периоде, связанные с беременностью и родами. Различают инфекционные (септические) и неинфекционные послеродовые заболевания.
Классификация инфекционных послеродовых заболеваний (предложенная Бубличенко): 1) заболевания, локализованные во влагалище и в матке,— послеродовые язвы, метроэндометрит (см.), лохиометра; 2) заболевания, локализованные за пределами матки,— аднексит (см.), пельвиоперитонит (см.), параметрит (см.), тромбофлебиты (см.), мастит (см.); 3) общие септические заболевания — различные формы сепсиса (см.).
Возбудители инфекционных послеродовых заболеваний — стафилококки и стрептококки, реже кишечная палочка, бациллы газовой гангрены, гонококки и другие микробы. Послеродовые заболевания возникают при проникновении микробов в организм через раневую поверхность (входные ворота): внутренняя поверхность матки после отделения последа, надрывы, трещины, ссадины, образующиеся на шейке матки, во влагалище и на промежности. Возбудители заносятся на раневую поверхность извне (экзогенная инфекция) или на рану попадают микробы, существовавшие в организме женщины (эндогенная инфекция). Активации эндогенной инфекции может способствовать преждевременное и раннее отхождение вод, затянувшиеся роды, кровопотеря с последующей анемией, травма родовых путей, задержка в матке частей плодных оболочек и сгустков крови (см. Послеродовой период). При экзогенной инфекции микробы заносятся нестерильными руками, инструментами, соприкасающимися с родовыми путями, в процессе ухода и лечения родильницы, а также воздушно-капельным путем.
Начало послеродовых заболеваний характеризуется образованием воспалительного процесса в области раневой поверхности.
При хорошей сопротивляемости организма и правильном лечении происходит заживление инфицированной раневой поверхности и заболевание прекращается. При ослаблении защитных сил организма и высокой вирулентности микробов последние распространяются за пределы первичного очага. Распространение микробов может происходить по лимфатическим сосудам (лимфогенный путь), кровеносным сосудам (гематогенный путь) или маточным трубам (каналикулярный путь). Возможно распространение микробов одновременно по лимфатическим и кровеносным сосудам.
У родильницы с инфекционным послеродовым заболеванием повышается температура. При легком течении заболевания она может быть невысокой и быстро снижается, а при тяжелом (сепсис, септицемия) температура держится на высоких цифрах. Наблюдается учащение пульса, который при легком течении соответствует температуре, а при тяжелом бывает очень частым и превышает цифры, характерные для данной температуры. Нередко наблюдается озноб. Акушерка должна помнить, что эти признаки типичны для послеродовых септических заболеваний. Поэтому при повышении температуры, учащении пульса и ознобе у родильницы в первую очередь следует предположить наличие септической инфекции. При наличии лохиометры (задержки выделений из матки), метроэндометрита можно отметить субинволюцию матки (недостаточно хорошее ее сокращение). При благоприятном течении заболевания субинволюция заканчивается к концу 3-й недели.
Профилактика послеродовых заболеваний состоит прежде всего в подготовке беременной к родам, соблюдении ею личной гигиены; необходимы ежедневные обмывания наружных половых органов; половые сношения в последние два месяца беременности противопоказаны. Беременная должна избегать контакта с инфекционными больными.
Во время родов акушерка должна тщательно обрабатывать руки перед каждой манипуляцией. Плодный пузырь нельзя вскрывать до полного раскрытия шейки матки без специальных к тому показаний. После рождения плаценты ее необходимо тщательно осмотреть, так как задержавшаяся в матке часть плаценты может явиться благоприятной почвой для развития инфекции. Акушерка должна оберегать свои руки от ссадин и ранений и не иметь контакта с инфекционными больными. Палаты родильного отделения необходимо систематически проветривать, облучать ртутно-кварцевыми лампами.
При послеродовых заболеваниях родильница нуждается во врачебной помощи. Врач назначает антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды), сокращающие матку средства, общеукрепляющее лечение. Больной необходим постельный режим.
К неинфекционным послеродовым заболеваниям относятся: послеродовая эклампсия (см.), родовой шок, послеродовые психозы (см. Послеродовой период). Родовой шок наблюдается после тяжелых болезненных родов и наступает после рождения плода или последа. У женщины внезапно появляется побледнение кожи и видимых слизистых, головокружение, тошнота, рвота, холодный пот; пульс нитевидный, артериальное давление падает. Нередко наступает обморочное состояние.
Лечение родового шока: подкожно 1 мл 2% раствора омнопона, согревание больной, внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы (до 1 л), сердечные средства (камфора 2 мл 20% масляного раствора подкожно, кофеин 1 мл 10% раствора подкожно); переливание крови под руководством врача.
Послеродовые заболевания. К послеродовым заболеваниям относят болезни (преимущественно инфекционного происхождения), непосредственно связанные с беременностью и родами. Реже встречаются заболевания неинфекционного характера (послеродовая эклампсия, послеродовые кровотечения). Однако не всякое осложнение, возникающее в послеродовом периоде, представляет собой «послеродовое заболевание», например грипп, ангина, малярия и др.
Послеродовая инфекция — это раневая инфекция, возникающая в результате инфицирования в процессе родов раневых поверхностей мягких родовых путей, плацентарной площадки. К послеродовой инфекции относят также лохиометру, недостаточную обратную инволюцию матки, сопровождающуюся лихорадкой, послеродовой мастит, одно- и многократное повышение температуры без точной локализации процесса.
Отдельные случаи и вспышки послеродовой инфекции наблюдались во все времена и описаны еще Гиппократом. В настоящее время послеродовые заболевания (включая все виды заболеваний, как связанных с инфекцией, так и не связанных с ней) составляют примерно от 2 — 3 до 5%. Вспышек эпидемий послеродовых инфекций в настоящее время не наблюдается. Случаи генерализованного сепсиса встречаются исключительно редко, а смертность от него занимает в родовспомогательных учреждениях СССР последнее место в общей материнской смертности.
Классификация. Инфекционные послеродовые заболевания разделяют на локализованные, т. е. ограниченные определенным органом, и генерализованные (послеродовой сепсис). К локализованным заболеваниям относят послеродовые язвы (инфицированные разрывы промежности, влагалища и шейки матки), послеродовой эндометрит (децидуит), метроэндометрит (см.) и метротромбофлебит (см:), аднексит (см.), тазовый перитонит, параметрит (см.). К генерализованным — сепсис (см.) без метастазов (септицемия) и с метастазами (септикопиемия и тромбофлебитическая форма сепсиса). Послеродовой разлитой перитонит рассматривают как перитонеальную форму септицемии.
Инфекционные послеродовые заболевания разделяют также по тяжести течения на легкие, средней тяжести и тяжелые. В легких случаях инфекционный процесс обычно быстро излечивается (пуэрперальный эндометрит и метроэндометрит, пуэрперальные язвы). В случаях средней тяжести инфекция распространяется за пределы гениталий, однако не переходит в генерализованную. Сюда относят: параметральные инфильтраты и нагноения, воспаление придатков матки с вовлечением тазовой брюшины — пельвиоперитонит (см.). Заболевание часто продолжается долго, однако подавляющее большинство женщин выздоравливает. Тяжелая общая инфекция в форме пуэрперального сепсиса — наиболее опасное послеродовое заболевание, при котором первичный очаг инфекции (входные ее ворота) имеет временное значение.
Этиология и патогенез. Послеродовая инфекция возникает в результате либо внесения патогенных микробов извне, либо активации микробной флоры, населяющей половые пути родильницы (самозаражение). Возбудители пуэрперальной инфекции — преимущественно стрепто-стафилококки, реже кишечная палочка, гонококки, редко столбнячная инфекция, дифтерийные бациллы, возбудители скарлатины и др. Как правило, преобладает смешанная инфекция (ассоциации микробов).
Внесение инфекции извне возможно при несоблюдении медицинским персоналом правил асептики и антисептики при подготовке женщины к родам и в родах. Активации собственной инфекции способствуют родовой травматизм, нарушение присущих половым путям женщины защитных механизмов, а также различного рода акушерские манипуляции.
Различают следующие способы распространения инфекции: 1) непосредственное инфицирование раневых поверхностей (трещин, разрывов, плацентарной площадки), 2) асцендирование инфекции по родовому каналу (интраканаликулярный путь), 3) распространение по лимфатическим и кровеносным сосудам и 4) метастазирование из внегенитальных очагов инфекции (при ангине, гриппе, гнойном отите и пр.).
Развитие послеродовой инфекции зависит не только от вида возбудителя, его вирулентности, локализации, характера И состояния ворот инфекции, способа ее распространения, но в значительной степени и от реактивности и сопротивляемости организма родильницы. К возникновению послеродовой инфекции предрасполагают заболевания, перенесенные во время беременности и родов, особенно кровотечения. Особую опасность представляют гемолитические стрептококки. Первичное инфицирование плацентарной площадки прогностически серьезнее, чем инфицирование ран промежности и влагалища.
Симптомы и течение. Симптомы послеродовой инфекции многочисленны: фебрильная температура, однократный или повторный озноб, явления общей интоксикации, задержка лохий или, наоборот, обильные грязные, пахучие выделения, боли различной интенсивности и характера, понижение или отсутствие аппетита, нарушение сна, нерезкие дизурические и диспептические явления (при сепсисе нередко обильный, жидкий, зловонный стул), снижение процентного содержания гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови, повышенный лейкоцитоз (в отдельных случаях до 25 000—35 000 и более), ускоренная РОЭ, нейтрофилез, анэозинофилия, лимфопения. В моче при тяжелой и длительной послеродовой инфекции отмечается альбуминурия. При септикопиемии с метастатическим поражением почек в моче обнаруживают значительные изменения: альбуминурию, микрогематурию, пиурию, цилиндрурию, бактериурию и др.
Течение болезни зависит от вида и вирулентности возбудителей инфекции, от состояния входных ворот инфекции, интенсивности воспалительной реакции, исходного состояния родильницы, ее реактивности и сопротивляемости. На фоне предварительной анемизации у больных, ослабленных перенесенными или имеющимися экстрагенитальными заболеваниями, послеродовая инфекция возникает чаще и протекает тяжелее. В тяжелых случаях вместо гиперлейкоцитоза и ускоренной РОЭ могут наблюдаться лейкопения и замедление РОЭ. Возможны различного рода местные воспалительные явления.
Из послеродовых заболеваний наиболее часто наблюдают послеродовой эндометрит, который протекает в легкой или тяжелой форме. Последняя сопровождается высокой и длительной температурой, более выраженными явлениями общей интоксикации. С эндометрия (остатков децидуальной оболочки) процесс может перейти на мышцу матки (эндомиометрит), вены матки (метротромбофлебит) и служить в дальнейшем источником распространения инфекции за пределы матки (тазовый флебит, параметрит, пельвиоперитонит, аднексит).
Время появления клинических симптомов и выраженность их зависят в значительной мере от локализации послеродовой инфекции. Например, признаки эндометрита могут появиться на 3—4-й день после родов, параметрита — в середине или в конце второй недели, сепсиса — уже в первые часы или первые сутки после родов. Восходящая гонорея протекает вначале вяло на фоне субфебрильной температуры, а при переходе ее на придатки матки и тазовую брюшину — остро (обычно на второй неделе). При локализованной послеродовой инфекции длительность и тяжесть заболевания зависят от характера воспаления. При гнойном воспалении болезнь протекает более длительно и тяжело. Особенно тяжело протекает послеродовой сепсис.
Диагностика проводится на основании оценки жалоб больной, начала заболевания, общего состояния, температурной кривой, данных наружного исследования, осмотра наружных половых органов, промежности, влагалища и шейки матки, при необходимости двуручного исследования (влагалищного и прямокишечного), характера и количества выделений — лохий, бактериоскопии и бактериологического их исследования, посева крови, анализа крови и мочи и некоторых специальных функциональных проб. При послеродовом сепсисе бактериемия может отсутствовать. Дифференцировать приходится между истинными послеродовыми заболеваниями и болезнями другого происхождения, а также между инфекционными и неинфекционными послеродовыми заболеваниями.
Прогноз зависит от характера и локализации послеродовых заболеваний, вида инфекции, клинических ее проявлений, относительно благоприятный при всех видах локализованной инфекции и сомнительный при послеродовом сепсисе, при котором материнская летальность остается все еще высокой.
Лечение. Этиотропная терапия с использованием больших доз антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидов (после предварительного определения чувствительности к ним патогенной флоры). Общетонизирующие и антитоксические средства (глюкоза, хлористый кальций внутривенно, витамины). При необходимости повторные переливания малых доз донорской крови или эритромассы, плазмы, полиглюкина, сердечные средства. Строгий постельный режим. Тщательный уход за больной. Высококалорийная, легко усвояемая, витаминизированная пища небольшими порциями через 2—3-часовые промежутки. Регулирование деятельности кишечника. Воздействие на инфицированные раны (пуэрперальные язвы) антисептиками и антибиотиками (присыпки, эмульсии), ультрафиолетовое облучение инфицированных разрывов промежности (распустить швы). Особого наблюдения требуют септические больные, за которыми желательна организация индивидуального ухода. Гнойные скопления опорожняют хирургическим путем. Послеродовой перитонит подлежит хирургическому лечению с возможно широким дренированием брюшной полости. При послеродовом тромбофлебите показаны применение антикоагулянтов и гирудотерапии (внутривенное введение лекарств противопоказано), длительный строжайший постельный режим, возвышенное положение конечности, сухое тепло, малые дозы йодистых препаратов.
Профилактика. Санация беременных женщин. Предупреждение общих инфекций во время беременности. Закаливание, лечебная физкультура. Строжайшая антисептика и асептика в родах. Влагалищное исследование лишь по показаниям. Рациональное ведение родов. Предупреждение родового травматизма. Своевременная борьба с кровотечениями. Правильное ведение послеродового периода. Изоляция больных родильниц от здоровых.