Грудная клетка

Грудная клетка (thorax) образована грудным отделом позвоночника, двенадцатью парами ребер и грудиной (рис. 1).

грудная клетка
Рис. 1. Грудная клетка: 1 — спереди; 2 — сзади; 3 — сбоку

Ребра сзади сочленяются с позвонками, спереди заканчиваются реберными хрящами. Хрящи I—VII ребер сочленяются с грудиной, VIII — X пары — с хрящом вышележащего ребра, составляя передний нижний край грудной клетки — реберные дуги. Последние, сходясь у мечевидного отростка грудины, образуют реберный угол; хрящи XI—XII ребер лежат свободно. Межреберные промежутки заполнены межреберными мышцами, здесь же по нижнему краю каждого ребра идут межреберные сосуды и нерв. По задней поверхности реберных хрящей, у краев грудины, сверху вниз проходят внутренние грудные артерии (правая и левая) и вены. Снаружи верхняя часть грудной клетки покрыта костями и мышцами плечевого пояса.



В подкожной клетчатке груди у женщин расположены молочные железы (см. Молочная железа), у мужчин— их зачатки. Грудная клетка  ограничивает грудную полость (см.). Подвижность сочленений и гибкость хрящей обеспечивают движения грудной клетки при дыхании. Форма грудной клетки может быть широкой, короткой, с тупым реберным углом или узкой, длинной, с острым реберным углом. Для ориентировки на грудную клетку пользуются условными линиями (рис. 2).


Рис. 2. Условные линии для ориентировки на грудной клетке: а — на передней поверхности (1 — срединная передняя, 2 — грудинная, 3 — окологрудинная, 4 — среднеключичная, 5 — реберно-суставная); б — на боковой поверхности (1 — передняя, 2 — средняя и 3 — задняя подкрыльцовые); в — на задней поверхности (1 — срединная задняя, 2 — околопозвоночная, 3 — чрезлопаточная, 4 — лопаточная, 5 — межлопаточная).

Пороки развития грудной клетки: расщелины грудины или отсутствие последней (видна пульсация сердца).

Деформации грудной клетки бывают приобретенные (например, вследствие рахита, в связи с искривлением грудного отдела позвоночника на почве спондилита) и врожденные. Для последних типичны: куриная (килевидная) грудь, сплющенная с боков, с выпирающей грудиной, и воронкообразная грудь с глубоко запавшей грудиной. Такого рода деформация может быть и приобретенной от постоянного давления на грудину (например, «грудь  сапожника»  от  давления колодкой). При дефектах грудины и при воронкообразной груди, обусловливающих расстройство функции грудных органов, показана пластическая операция.

Травмы. Сдавление грудной клетки — см. Асфиксия (травматическая). Переломы ребер нужно подозревать при каждой травме грудной клетки. Чаще происходит перелом в области подкрыльцовых линий, от IV по VII ребро; может быть перелом нескольких ребер или одного в двух местах. Признаки: сильная боль в области травмы при дыхании и кашле, ощущение «щелчка». При пальпации — резкая болезненность на небольшом участке ребра, костная крепитация; иногда выступает отломок ребра. Лечение — инъекция 2% раствора новокаина (5—10 мл) в область перелома (в гематому). Больного кладут на здоровый бок, обрабатывают кожу спиртовым раствором йода; вкалывают иглу в место наибольшей болезненности, непременно над ребром, чтобы не поранить межреберную артерию. Проколов кожу, медленно продвигают иглу вглубь, все время потягивая за поршень, пока в шприце не покажется кровь из гематомы. Тогда медленно вводят раствор. Если игла уперлась в ребро, ее немного вытягивают и перемещают вдоль ребра в другом направлении. Боли после инъекции исчезают, при возобновлении они обычно не бывают сильными.

Лучший эффект дает паравертебральная новокаиновая блокада, технически более сложная; ее проводит врач-хирург амбулаторно. Больному нужно назначить кодеин или дионин внутрь (по 0,015 г 3—4 раза в сутки), обезболивающие (амидопирин, анальгин) и постельный режим на дому; явка в амбулаторию раз в 3—4 дня. Повязки на грудь не требуется. При невозможности произвести новокаиновую блокаду приходится накладывать иммобилизирующую повязку. Грудь, спину и бока больного смазывают клеолом и просят его сделать полный выдох и задержать дыхание; в этот момент быстро накладывают циркулярную повязку широким бинтом (без ваты) на всю грудную клетку. У некоторых больных повязка может вызвать боли, чувство удушья, тогда ее следует снять. Ограничения подвижности грудной клетки можно добиться наложением липкопластырной повязки. Нетрудоспособность при одиночном переломе ребра 3—4 недели.

При переломе множественном или осложненном прорывом плевры и травмой легкого, что проявляется кровохарканьем, подкожной эмфиземой (см.), явлениями пневмоторакса (см.) или гемоторакса (см.), необходимо срочно направить больного в хирургический стационар (может потребоваться операция). При ранах грудной клетки эти же явления указывают на проникающее ранение с повреждением легкого; обморок, коллапс, увеличение области сердечной тупости говорят о ранении сердца. Непроникающие раны грудной клетки опасны, если повреждена межреберная, а особенно внутренняя грудная артерия (кровотечение). Во всех этих случаях требуется срочная помощь хирурга.

Заболевания. Из гнойных процессов наиболее важны: мастит (см.) и глубокая субпекторальная флегмона. Она развивается в клетчатке под грудными мышцами, обычно как осложнение подмышечного гидраденита (см.) или лимфаденита (см.). Ввиду глубокой локализации проявляется главным образом тяжелым общим состоянием, болями при отсутствии четких местных симптомов (флюктуации). Весьма опасна. Необходимо раннее вскрытие широким разрезом по наружному краю грудной мышцы, проникновение пальцем под мышку в глубину клетчатки и дренирование.

Из новообразований на грудной клетке чаще встречаются доброкачественные (липомы, фибромы), из злокачественных опухолей возможна саркома. Лечение хирургическое.

Операции на грудной клетке. Резекцию ребра производят: при его патологических изменениях; для вскрытия полости плевры при гнойном плеврите; для доступа к органам грудной полости (см. Торакотомия). Нормальные или мало измененные ребра резецируют под местным обезболиванием. Ход операции: разрез кожи и подкожной клетчатки; гемостаз, расширение раны крючками; разрез надкостницы на передней поверхности ребра, отслойка ее изогнутым распатором Фарабефа (см. Хирургический инструментарии); отслойка надкостницы с задней поверхности ребра реберным распатором Дуайена; пересечение ребра в двух местах реберными ножницами и извлечение отсеченного участка. Далее, смотря по задачам операции, следуют тампонада, зашивание раны или вскрытие заднего листка надкостницы и плевры. Пункция плевры может потребоваться срочно, когда большое скопление жидкости или воздуха в плевральной полости приводит к резкому сдавлению и смещению органов, что грозит смертью больному. Прокол производят по общим правилам (см. Пункция) со следующими особенностями: положение больного сидячее или полусидячее; место прокола — VIII и IX межреберье, между лопаточной и задней подкрыльцовой линиями; иглу с надетой на нее резиновой трубкой проводят по верхнему краю ребра, чтобы избежать повреждения межреберных артерий и нерва. Отсасывание жидкости или воздуха производить медленно, лучше шприцем 20 мл через переходную канюлю, вставленную в конец резиновой трубки. При каждом отсоединении шприца трубку следует пережимать. Продолжать аспирацию необходимо до прекращения поступления воздуха (жидкости) либо до заметного ослабления угрожающих изменений дыхания и пульса.