Имплантация в стоматологии

Проблема протезирования зубов и сегодня остается актуальной. Многие виды зубных протезов, особенно съемные, не удовлетворяют пациентов, так как создают большие неудобства при ношении. Значительно расширить возможности ортопедического лечения помогает стоматологическая имплантация, получившая широкое распространение в последние 20—30 лет.

Импланталогия — наука, изучающая возможности протезирования на имплантатах.

Имплантацию (от лат. in — в, plantare — сажать) определяют как метод восстановления жевательной функции и косметического вида введением в челюстные кости металлических, керамических, пластмассовых имплантатов с последующим рациональным протезированием. Указанный метод с каждым годом находит все больше сторонников.

При явных достижениях в этой области стоматологии исследователи сталкиваются и с определенными трудностями. Наиважнейшая проблема — биосовместимость материала имплантата и живого организма. Применяемые сегодня в клинике имплантаты лишь отчасти удовлетворяют необходимым требованиям. Проблема создания функциональной системы, адекватной зубному органу, также остается открытой. Несмотря на это, имеющиеся на современном этапе виды имплантатов, применяемые строго по показаниям, позволяют успешно решать большинство задач, возможность разрешения которых еще совсем недавно представлялась сомнительной.



Исторические корни имплантации уходят далеко в прошлое. Уже жители древнейших цивилизаций наряду с умением лечить ряд болезней пытались восстанавливать и утраченные зубы. Наиболее древние экземпляры зубных протезов найдены на территории Египта.    Их датируют III тысячелетием до н. э. К этому же времени относят и первые примеры имплантации. В 1893 году в районе Гондураса был обнаружен череп человека, жившего в период древней цивилизации майя с имплантированным зубом, высеченным из темного камня и помещенным на место второго нижнего левого резца. Исследования показали, что имплантат служил в течение длительного времени.

В поисках подходящего материала в разное время делались попытки имплантации различных металлов, гуттаперчи, полимеров, керамики. Так, Maggiolo в 1809 году использовал в качестве опоры под штифтовые зубы золотые корни. Интерес к этой проблеме вновь возник только через восемь десятилетий. Harris в 1887 г. имплантировал свинцовый зуб, монолитно вплавленный в фарфоровую коронку и продленный платиновой иглой. Edwards (1889 г.) подсаживал платиновые зубы с керамическими коронками. A. Znamenski (1891 г.) перед введением керамических, резиновых, гуттаперчевых имплантатов наносил на них поперечные риски для лучшей фиксации в кости. На рубеже веков С. Payne (1900 г.) предложил использовать в качестве опоры для отдельных искусственных зубов и полных протезов золотые и иридиевые штифты.

Качественно новой ступенью эволюции метода явилось применение Greenfild (1913 г.) внутрикостного имплантата, состоящего из полого перфорированного цилиндра. Под имплантат полой цилиндрической фрезой (точной копией имплантата) формировалось ложе. Полученная костная сердцевина вводилась вовнутрь имплантата и затем вместе с ним помещалась обратно в кость. Здесь впервые собственная кость использовалась как подсадочный материал. Такой имплантат служит до шести лет.

Отцом современной стоматологической имплантологии по праву считают Formiggini. Он с успехом применил танталовый имплантат, скрученный из проволоки в конус (1947 г.). Тринадцать лет спустя Chorchev модифицировал и стандартизировал концепцию Formiggini, добавив шинирующую технику. С небольшими изменениями этот способ существует и сегодня. В 1949 г. Goldberg и Gershkoff представили первый субпериостальный имплантат. В течение двух лет они совершенствовали и развивали свою технику, В последующие  20  лет  она несколько изменилась, но до сих пор считается одной из самых удачных.
1949-й стал годом небывалого подъема интереса к этой проблеме. Один за другим авторы заявляли об удаче в работе с различными модификациями имплантатов. Но выводы большинства из них оказывались поспешными. Исключение составил Lee, опубликовавший в 1966 г. результаты многолетних наблюдений над внутрикостными имплантатами из кобальт-хромового сплава, имевшими центральную основу со множественными ответвлениями, помещаемыми в лунки недавно удаленных зубов. Один из имплантатов этой конструкции функционировал 13 лет.

В 1959 г. Hodosh впервые использовал полимер (полиметилметакрилат) в качестве биоматериала. Имплантаты изготовлялись по отпечаткам с лунок удаленных зубов, на место которых затем и помещались. Достигнутый успех подтверждался рентгеновскими снимками, на которых совершенно четко прослеживалась костная ткань, проросшая в субстанцию имплантата.

Среди приверженцев стержневидной формы имплантатов наиболее удачные результаты получил в 1Э63 г. Scialom, соединивший одиночные штифты в триплеты. Созданная им техника занимает видное место в современной клинической практике.

Таким образом, в настоящее время существует шесть основных типов эндоссальных имплантатов, доступны-х к применению:
1. Двойной спиральный винт;
2. Полимерный зуб;
3. Триплетный имплантат;
4. Каркасный имплантат с опорой в области   ветви нижней челюсти;
5. Пластиночный имплантат;
6. «Якорный» имплантат.

В нашей стране первая операция проведена врачом сухумской республиканской стоматологической поликлиники А. Б. Городецким в 1959 г. Он имплантировал танталовый штифт на нижней челюсти. С 1981 года врачами Каунаса сделано более тысячи таких операций. О. И. Суровым организована экспериментальная лаборатория зубной имплантации и протезирования при Каунасском медицинском институте, которая является ведущей базой подготовки врачей-имплантологов у нас в стране. С 1981 года ими разработаны и освоены почти все виды имплантации.

Перейдем к вопросу о материале имплантата. Критерии идеального материала включают биосовместимость, биофункциональность, стерилизабельность, доступность и легкость изготовления, эстетический фактор.

Биосовместимость. Материал должен быть инертным по отношению к окружающим тканям, то есть химически стабильным, не вызывающим аллергию, не токсичным, не канцерогенным.

Биофункциональность. Материал имплантата должен выполнять механическую функцию, отличаться достаточной прочностью и пластичностью.

Стерилизабельность. Материал имплантата должен обладать способностью хорошо стерилизоваться, дабы исключить возможность заноса инфекции. Техника стерилизации, химическая или термическая, не должна быть вредной для имплантата.
Доступность и легкость изготовления. Отбираемый материал должен быть по возможности дешевым, а получение нужной конфигурации не сопровождаться чрезмерными техническими трудностями.
Эстетический фактор. Подавляющее большинство пластических операций сегодня, включая имплантацию, выполняется с целью восстановления эстетического вида. Поэтому материал имплантата своим присутствием не должен уродовать пациента, а, наоборот, создавать все условия для косметического протезирования.

Наиболее широко используются для изготовления зубных имплантатов металлы и сплавы. Технически чистый титан — пластичный и достаточно прочный материал, легко поддается механической обработке, имеет хорошее качество поверхности.

Сплав титана, алюминия, ванадия отличает в первую очередь высокая прочность, хорошее качество поверхности и несколько меньшая пластичность.

Тантал считается наиболее инертным металлом. Он очень сходен с титаном почти по всем параметрам, но применяется гораздо реже (менее доступен и более дорог в производстве).

Хирургическая нержавеющая сталь — сплав железа, хрома, никеля, углерода.

Кобальт-хром-молибденовый сплав   (или   виталлиум) — основной материал, используемый для изготовления многочисленных типов зубных и других имплантатов.



Полимеры. Наиболее приемлемыми являются полиметилметакрилат (ПММА), политетрафторэтилен (ПТФЭ) и карбоновое волокно (или пропласт). Однако как основное вещество имплантата полимеры не выдерживают жевательных нагрузок, поэтому они чаще применяются как составные элементы конструкции имплантата.

Керамика. Основу керамического биоматериала, применяемого в имплантологии, составляет оксид алюминия (Al2O3). Такой биоматериал чаще встречается под названием «синтодонт», или корундовой керамики (в соответствии с названием природного минерала—корунда, представляющего собой чистую окись алюминия).

Так как искусственно изготовленная корундовая керамика содержит не только Al2O3, но и в ряде случаев некоторые добавки и примеси, то условно принято называть корундовой керамикой такую, которая содержит 95% и более корунда.

Углерод. Чаще применяют стекловидный углеродный материал. Успех углеродного материала определила его химическая инертность. Стекловидность достигается контролированным разложением углеродсодержащих компонентов, таких, как фенолформальдегид и некоторых других при температуре 1000—3000°С.

Показаниями к применению имплантатов служат: 1) дефекты одного зуба во фрорталыюм отделе, когда соседние зубы интактные; 2) ограниченные дефекты четырех и более зубов; 3) концевые двухсторонние и односторонние дефекты зубной дуги при отсутствии трех или более зубов; 4) беззубые челюсти с атрофированными альвеолярными отростками; 5) в случаях когда наблюдается непереносимость съемных протезов или имеется повышенная чувствительность к пластмассам.

Операции рекомендуются пациентам в возрасте до 55 лет, но имплантация возможна и в более старшем возрасте при условии хорошего состояния здоровья.

Противопоказаниями служат: плохая гигиена полости рта, алкоголизм, сахарный диабет, гранулематоз, коллагенозы, органические поражения центральной нервной системы, заболевания крови, кортизонтерапия, болезни сердца в стадии декомпенсации, аллергия.

Основная задача имплантатов — восстановить жевательную функцию, создать падежную опору для несъемных или улучшить условия фиксации съемных протезов; также важна и косметическая сторона.

Имплантация значительно расширяет выбор плана лечения. Обычно она делается в одно посещение под местной анестезией, в зависимости от конструкции, сразу после удаления зубов или спустя 6—9 месяцев.

Правильно выбранная форма и количество имплантатов обеспечивают распределение и рассредоточение нагрузок на костную ткань, не превышающих физиологический лимит. Физиологический лимит — такая функциональная нагрузка, испытываемая, имплантатом, которая не вызывает патологических изменений костной ткани.

В имплантологии очень важно понимание концепции «объема присутствующей кости». Это тот объем кости, в который или около которого может быть помещен имплантат. Общий и частичный объем присутствующей кости — ключ к дифференциальной диагностике и плану лечения. В соответствии с этим выбирается тип имплантанта и конструкция протеза.

Несколько слов об особенностях протезирования на имплантатах.

Вид имплантатов и соответствующая конструкция протезов тесно взаимосвязаны и представляют единый функциональный комплекс. Техника протезирования имеет свои особенности.

Максимум манипуляций необходимо провести до имплантации: постимплантационный период отличает повышенная чувствительность слизистой оболочки полости рта, поэтому излишнее раздражение ее может привести к воспалению. Шлифуются имеющиеся опорные зубы, снимаются слепки альгинатной эластической массой, отливаются гипсовые модели и направляются в лабораторию. Проводят имплантацию. Спустя 7—10 дней, после того как эпителизирует слизистая оболочка, припасовываются коронки и стандартные колпачки на головки имплантатов, определяется прикус. На всех этапах пользуются предложенным каунасскими имплантологами кофердамом (резиновой пленкой с отверстием), надеваемым на головку имплантата во избежание проникновения в шеечную область слепочной массы, металлических опилок и др. Снимаются вторые слепки с коронками.

При изготовлении протезов стремятся использовать однородные металлы или по крайней мере материалы с близкими электродными потенциалами, чтобы свести к минимуму гальванические явления в полости рта.

Качество работы на всех этапах должно быть отличным: мелкие погрешности могут стать причиной неудачи всего сложного процесса имплантации.

Как правило, все коронки делаются комбинированными. Они отличаются хорошими косметическими качествами. Протез фиксируется с помощью винтиков на головках имплантатов. Это позволяет при каких-то изменениях на участках быстро его снимать и проводить необходимые вмешательства (рис. 3).

На полный субпериостальный имплантат возможно изготовление как несъемных, так и съемных конструкций (рис. 4 и 5).


Рис. 4


Замковое крепление

Бюгельный протез

Балочная конструкция по Дольдьеру

Съемный протез на каркасный имплантант

Зубные протезы на имплантатах достаточно полно восстанавливают жевательную функцию, создают хорошую косметику. У 95% больных с патологией желудочно-кишечного тракта после имплантации наступает стойкая ремиссия, а у 42% исчезают невротические явления. Через 6—7 лет (в среднем) имплантаты становятся негодными: кость, окружающая их, со временем атрофируется, имплантаты оголяются. В таких случаях их удаляют и подбирается новая конструкция.

Противопоказание номер один для имплантации — плохая гигиена. Поэтому чистка зубов обязательна 2 раза в сутки, утром и вечером. В течение дня полость рта необходимо споласкивать после еды проточной водой. От применения зубных паст, содержащих ионы хлора и фтора, нужно воздержаться: они воздействуют на поверхность имплантатов, вызывая коррозионные процессы. Кроме того, после имплантации не рекомендуется часто употреблять кофе и сахар.

Приказ Министерства здравоохранения СССР №310 от 4 марта 1986 г. «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов» обязывает нашу стоматологию шире применять этот вид лечения, глубже изучать возможности протезирования на имплантатах.

Дальнейшие исследования помогут значительно расширить показания к применению имплантатов, сделают имплантацию более атравматичной и менее трудоемкой.

Первые шаги в этом направлении уже сделаны.