Позадишеечный, или ретроцервикальный, эндометриоз по частоте занимает третье место (после поражения матки и яичников). Патогенез связан с «протеканием» или перфорацией эндометриоидных кист яичников, ретроградным забрасыванием менструальной крови, разрастанием эндометриоза из перешейка матки, особенно после неоднократных диатермохирургических манипуляций. Кроме того, и с этим в последние годы приходится сталкиваться все чаще, имеет место эмбриональный генез позадишеечного эндометриоза. Последний может рано проявлять клиническую активность и врастать в прямую кишку и задний свод влагалища.
Жалобы больных обусловлены локализацией гетеротопий и близостью прямой кишки, крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища и тазового нервного сплетения. При этом нет прямой зависимости между величиной узла эндометриоза и выраженностью болей. Скорее зависимость обратно пропорциональная. Обычно пациентки жалуются на тупые ноющие боли в глубине таза, внизу живота и пояснично-крестцовой области. Накануне и во время месячных боли усиливаются, могут принимать приступообразный пульсирующий или дергающий характер и отдавать в прямую кишку и во влагалище. Реже имеет место иррадиация в боковую стенку таза и в ногу, возникает затруднение при ходьбе. Последнее обстоятельство может быть одним из признаков разрастания эндометриоза в боковой параметрий и возможного вовлечения в процесс нижнего отдела мочеточника. Клинически это проявляется учащенным мочеиспусканием в периоды обострения (т. е. во время месячных). Поэтому в процессе обследования больных необходимо выяснить состояние органов мочевыводящей системы. По мере развития заболевания интенсивность и продолжительность болей нарастают (от нескольких часов до нескольких дней).
Кроме того, больные жалуются на запоры, также усиливающиеся накануне месячных. Постепенно запоры усиливаются, вплоть до развития частичной кишечной непроходимости. В дальнейшем присоединяются учащенные позывы на низ, появляются тенезмы, лентовидный кал, выделяется слизь, а во время менструаций и кровь. Запоры могут чередоваться с поносами и выделением слизи и крови из прямой кишки, что является поводом для госпитализации в инфекционную клинику в связи с подозрением на дизентерию. Тем более, что у части больных в периоды обострения наблюдается повышение температуры тела.
 Рис. 7. Аденомиоз (эндометриоз) матки и позадишеечный эндометриоз (схема). |
Врастание позадишеечного эндометриоза (рис. 7) в задний свод влагалища сопровождается образованием багрово-синюшных кист и «глазков» и изъязвлением рубцово-измененной неровной поверхности, которая легко кровоточит при исследовании (особенно заметно накануне месячных) или половых сношениях. Кроме того, половая жизнь сопровождается болезненностью накануне и после месячных в течение 5—7 дней. Со временем число дней, когда пациентки испытывают боли при coitus, увеличивается, а интенсивность болей нарастает, а затем из-за болей половая жизнь становится невозможной. Усиливается нервозность. За 7—10 дней до и во время месячных трудно сидеть.
Боли внизу живота и глубине таза усиливаются при сотрясении тела (быстрой ходьбе, занятии спортом, пользовании транспортом и т. д.) и физической нагрузке.
У 2/3 наших пациенток позадишеечный эндометриоз сочетался с аденомиозом матки и наблюдалась тяжелая альгодисменорея, что усиливало страдания больных.
Из числа наблюдаемых нами более 450 больных с позадишеечным эндометриозом у 35 % заболевание было тяжелой степени (значительная или полная утрата работоспособности в течение 10-15 дней каждого месяца), у 55 % больных — средней тяжести и у 10 % — умеренной и легкой степени тяжести.
Влагалищное (лучше влагалищно-прямокишечное) исследование позволяет обнаружить на задней поверхности перешейка матки плотное болезненное образование (узел) с неровной поверхностью величиной с горошину (фасоль) и крупнее (до 4—5 см в диаметре). Узел окружен плотной, также болезненной при исследовании, инфильтрацией, распространяющейся в переднюю стенку прямой кишки и задний влагалищный свод. Кроме того, может наблюдаться распространение инфильтрата в боковые параметрии.
Накануне и во время месячных размеры узла (или конгломерата узлов) несколько увеличиваются, а болезненность резко возрастает. Это является поводом для гинекологов диагностировать острый задний параметрит, а для хирургов — острый парапроктит, несмотря на нормальную или субфебрильную температуру. По окончании периода обострения болезненное бугристое образование на задней поверхности перешейка матки прощупывается более четко, может быть прослежена его связь с передней стенкой прямой кишки. Изменение размеров очага позадишеечного эндометриоза и его эхоструктуры в зависимости от фаз менструального цикла можно наблюдать с помощью УЗИ. В случае прорастания в просвет кишки с учетом жалоб (выделение слизи и крови из прямой кишки, запоры, тенезмы, боль в прямой кишке) и прощупывания бугристости в передней стенке кишки на глубине 9—12 см возникает подозрение на карциному прямой кишки, и практически всем больным диагностируется опухоль прямой кишки.
При ректороманоскопии на глубине 9—12 см от кожно-анальной складки в толще отечной слизистой оболочки кишки с выраженной инъекцией сосудов можно наблюдать багрово-синюшные мелкие кисты в виде мелких долек малины или ежевики, единичные или группами. У ряда больных обнаруживается полиповидное разрастание легко кровоточащей ткани. Описанная картина ярко выражена накануне и во время месячных. После их окончания отек и гиперемия проходят, мелкокистозные образования бледнеют, полиповидные разрастания ткани также уменьшаются и бледнеют, более отчетливо становится выраженной рубцовая деформация слизистой оболочки кишки. Сама процедура (введение ректоскопа, раздувание кишки воздухом) сопровождается болезненностью.
 Рис. 8. Рентгенограмма (ирригоскопия) больной Л. Резкое сужение и деформация прямой кишки выше ампулы ее за счет поражения эндометриозом. |
 Рис. 9. Рентгенограмма (ирригоскопия) больной Ч. Участок прямой кишки выше ампулы резко сужен за счет поражения эндометриозом. |
Таким образом, клиническая картина и данные объективного обследования обнаруживают сходство с таковыми при опухоли прямой кишки, тем более, что у ряда больных из-за стенозирования просвета кишки ректоскоп не удается ввести выше места сужения. Ирригоскопия (рис. 8, 9) позволяет выявить такие же деформацию и сужение просвета кишки, какие характерны для опухолевого процесса. Однако отдифференцировать эти заболевания вполне возможно, если учесть цикличность позадишеечного эндометриоза, наличие других очагов эндометриоза и результаты гистологического исследования биопсированного материала. Последнее не всегда позволяет выявить железы и строму эндометрия. Однако факт отсутствия опухолевых клеток (определяется лишь воспалительная инфильтрация с кровоизлияниями в исследуемых участках слизистой оболочки кишки) позволяет исключить карциному. Что касается величины матки, то она обусловлена наличием аденомиоза или фибромиомы, обычно сопутствующих позадишеечному эндометриозу. Матка отклонена назад и в подвижности ограничена. Во время операции матку при позадишеечном эндометриозе вывести в операционную рану удается только после перевязки и пересечения крестцово-маточных связок.
В онкологическом плане чрезвычайно важными представляются наблюдения, когда пальпация плотного узла предполагаемого позадишеечного эндометриоза при ректовагинальном исследовании не сопровождается болезненностью. В создавшемся положении необходимо тщательно исследовать желудочно-кишечный тракт (особенно желудок), чтобы отдифференцировать ретроцервикальный эндометриоз от метастаза Шнитцлера, представляющего собой метастаз карциномы желудка в толщу передней стенки прямой кишки и брюшину маточно-прямокишечного углубления. Больным производятся рентгенологическое обследование желудка и фиброгастроскопия.
Автор монографии наблюдал 7 женщин, у которых метастаз Шнитцлера был ошибочно принят за позадишеечный эндометриоз.
Проведенное обследование внесло ясность. У одной больной (больная 47 лет) метастаз Шнитцлера сочетался с эндометриозом перешейка матки.
Наблюдения П. Г. Харченко (1959), J. Ruszkowski (1972) свидетельствуют о необходимости дифференцирования генитального, в том числе и позади шеечного, эндометриоза с туберкулезом. До недавнего времени считалось, что генитальный туберкулез наблюдается у более молодых женщин до 30 лет (в настоящее время и эндометриоз до 30 лет — обычное явление). В анамнезе у таких больных есть указания на туберкулез других органов (чаще всего легких), нерегулярные и болезненные месячные, эстрогенную недостаточность и первичное бесплодие. Туберкулез чаще поражает маточные трубы, чем матку и яичники.
При генитальном эндометриозе чаще возраст женщин 35 лет и старше; в анамнезе у многих из них есть роды и аборты, бесплодие чаще вторичное и при этом функциональное. Выработка эстрогенов повышена или нормальная на фоне дефицита гормона желтого тела.
Для дифференциальной диагностики необходимо учесть результаты туберкулиновых проб, наличие признаков туберкулезной интоксикации и т. д. Нельзя забывать о том, что туберкулез и эндометриоз половых органов могут сочетаться и взаимно отягощать течение заболеваний. Поданным J. Ruszkowski (1972), из 42 оперированных больных у 15 туберкулез внутренних половых органов сочетался с эндометриозом.
Определенное клиническое значение имеет эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления, распространяющийся в параректальную клетчатку. При этой локализации пациентки нередко отмечают послабляющее действие кишечника или более частое опорожнение его накануне и во время месячных. В межменструальный период имеется склонность к запорам. У меньшей части больных функция кишечника может быть не нарушена. Боли при половой жизни наблюдаются реже и менее выражены, чем у женщин с позадишеечным эндометриозом. Прогрессирование процесса приводит к врастанию эндометриоза в мышечный слой, а затем и в просвет прямой кишки на уровне среднеампулярного ее отдела.
Диагностика эндометриоза данной локализации основана на указанных выше жалобах, определении болезненной инфильтрации брюшины маточно-прямокишечного углубления и параректальной клетчатки при влагалищно-прямокишечном исследовании. Лапароскопия позволяет уточнить диагноз или поставить его при недостаточной выраженности или отсутствии характерных жалоб. Однако этот метод оказывается информативным лишь при отсутствии рубцово-спаечных изменений, исключающих возможность осмотра заматочной части малого таза.
Наличие кистозной дегенерации яичника (ов) или цистаденомы яичника в сочетании с инфильтративными изменениями брюшины маточно-прямокишечного углубления и параректальной клетчатки является показанием для цитологического исследования смыва, получаемого путем пункции заднего свода влагалища или при лапароскопии с целью дифференцирования от малигнизированной цистаденомы яичника.
