Лечение больных эндометриозом

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Больным с тяжелой формой заболевания более целесообразно назначать препараты непрерывно в течение 5—6 мес, увеличивая дозу препарата накануне и во время месячных на 1 /2 таблетки в день до 2—2,5—3 таблеток в день, и затем так же постепенно снижать дозу до 1 таблетки в день. Подобная методика рассчитана на подавление менструальной функции, что в значительной степени способствует регрессу эндометриоза. Когда менструальная функция будет подавлена, то повышение дозы препарата производится на основании данных кольпоцитологического исследования (подавление пролиферативных изменений). Примерным ориентиром могут служить дни ожидаемых месячных. Как правило, после 3 курсов лечения увеличенная доза препаратов оказывается меньшей по сравнению с дозами первых 3 курсов.

После достижения положительных результатов (прекращение болей, менструальных кровотечений, некоторое уменьшение очагов эндометриоза) постепенно снижают дозу препаратов, назначая их прерывистыми курсами (как и при контрацепции).

Если не удается подавить менструальную функцию и боли продолжаются, то, кроме назначения препаратов через рот, внутримышечно вводят оксипрогестерона капронат— 12,5% масляный раствор по 2 мл (250 мг) на 16-й (при 24-дневном цикле) или 18-й (при 28-дневном цикле) день менструального цикла (или гормофорт). При выраженной анемии и тяжелом болевом синдроме — оксипрогестерона капронат в дозе 250 мг можно вводить 2 раза (на 15-й и 20-й дни цикла).

А. Н. Стрижаков (1983, 1984) рекомендует прогестины без эстрогенного компонента (чистые гестагены) применять при эндометриозе яичников и с целью закрепляющей терапии после операций по поводу эндометриоидных кист яичников во 2-ю фазу менструального цикла — за 8 дней до ожидаемой менструации, прерывистыми курсами (3 мес — прием препарата, 2—3 мес — перерыв) в течение 18—24 мес. Кроме того, он рекомендует вводить оксипрогестерона капронат по 125 мг на 16-й и 20-й дни менструального цикла.

При недостаточном эффекте и от добавления прогестинов пролонгированного действия в первый день очередной менструации вводят внутримышечно тестэнат 10 % —1,0 (100 мг) или 1 ампулу сустанона-250 или 1 мл омнадрена-250.

Затем, по достижении положительных результатов и восстановлении менструального цикла, постепенно (в течение 3—4—5 циклов) снижают интенсивность лечения.

Для этого прогестины назначают лишь во 2-ю фазу менструального цикла в течение 10—12 дней. Вместо тестэната или сустанона-250 вводят анаболические стероиды — ретаболил или нероболил по 50 мг в 1-й и 10-й дни менструального цикла.

У ряда больных ослабление эффекта лечения прогестинами может быть обусловлено уменьшением количества цитоплазматических рецепторов прогестерона под влиянием прогестинов [Кузьмина 3. В., Бассалык Л. С, Муравьева Н. И. и др., 1984; Бохман Я. В., 1985]. Улучшение результатов лечения удается достичь сочетанным применением прогестинов и антиэстрогенов, в частности тамоксифена (зитазониума). Антиэстрогены усиливают синтез цитоплазматических рецепторов к прогестерону в эндометрии и новообразованиях [Софроний Д. Ф., 1988]. Не исключена возможность подобного влияния антиэстрогенов и на очаги эндометриоза. Мы применяем тамоксифен (зитазониум) по 10 мг внутрь 1—2 раза в день в течение 10 дней, когда в процессе длительной гормональной терапии нужно усилить действие прогестинов. Периодически прием тамоксифена повторяем.

2. Гораздо большее распространение получили прогестино-эстрогенные препараты типа бисекурина, ноновлона, норациклина, овулена, ригевидона и др. Применяться они могут как прогестины без эстрогенного компонента: прерывистыми курсами, как для целей контрацепции, и непрерывно с увеличением дозы накануне и во время месячных.

Гестагенные и прогестино-эстрогенные препараты могут быть рекомендованы для больных различных возрастных групп и, что особенно важно, молодым пациенткам.

При сочетании эндометриоза и фибромиомы матки применять прогестино-эстрогенные препараты нецелесообразно. После некоторого улучшения в клиническом проявлении эндометриоза в течение 3—4 мес дальнейшее назначение препаратов может способствовать ускорению роста фибромиомы матки. Мы неоднократно сталкивались с подобными больными, когда позадишеечный эндометриоз или в рубце подвергается частичному регрессу, а фибромиома матки начинает увеличиваться в размерах и появляются показания к операции.

Еще несколько замечаний по поводу прогестино-эстрогенных препаратов. Они имеют больше противопоказаний по сравнению с прогестинами без эстрогенного компонента. Например, применение их нежелательно при патологии молочных желез (фиброаденома, фиброзно-кистозная мастопатия и др.). Больным эндометриозом с сопутствующей патологией молочных желез предпочтительнее проводить лечение одними прогестинами или их сочетанием с андрогенами или анаболическими стероидами.

Поскольку изолированные формы эндометриоза (поражение одного органа), например матки или яичника, встречаются менее чем у половины больных, то основное значение мы придаем не столько локализации поражения, сколько индивидуальной переносимости препаратов. Так, при выраженных диспепсических проявлениях или усугублении диэнцефальных нарушений (усиление головных болей, головокружения, появления рвоты), снижении жизненного тонуса, либидо «виновный» препарат нужно заменить другим, легче переносимым.