Пациентки в возрасте 40 лет и старше, нерадикально оперированные по поводу эндометриоза с удалением матки, также нуждаются в лечении, если и не столь продолжительном, как более молодые женщины, то не менее интенсивном. Расчет на использование одних гестагенов, в том числе и пролонгированного действия, на нашем материале оправдал себя лишь у 20 % больных из числа тех, кому он был применен. Лучшие результаты были получены от сочетания гестагенов с андрогенами или анаболическими стероидами.
После нервно-психической травмы, обострения аднексита, хирургических вмешательств, не связанных с половыми органами, противорецидивное лечение целесообразно начинать лишь с проявлением начальных признаков рецидива эндометриоза, не дожидаясь его выраженной активизации. Подобная тактика обусловлена тем, что рецидив эндометриоза наступает не у всех больных этих групп.
В процессе длительного лечения по поводу эндометриоза, включающего основной курс, закрепляющую (после операции), поддерживающую и противорецидивную терапию, мы практикуем периодическую госпитализацию больных 1—2 раза в год сроком на 1 —1,5 мес. Особенно целесообразно это делать после действия факторов, способствующих обострению и рецидиву заболевания. В стационарных условиях дополнительно обследуем больных (УЗИ, изотопная ренография, по показаниям применяем эндоскопическое, урологическое, иммунологическое и другие обследования). Результаты сопоставляем с ранее полученными данными и одновременно проводим комплексное лечение с использованием иммуномодуляторов, УФО аутокрови, оксибаротерапии, преформированных физических факторов и других видов рассасывающего лечения, рефлексотерапию, магнитотерапию, ЛФК, радоновые ванны. Проводятся коррекция имеющейся соматической патологии, санация очагов локальной инфекции. С участием психоневролога устраняются неврологические нарушения. Подобный подход позволяет свести к минимуму применение гормональных препаратов или обойтись без них на данном этапе. После такого лечения, когда больные чувствуют настоящую заботу и внимание, ремиссия продолжается до года, а то и больше.
Если же комплексное лечение в упомянутом объеме плюс гормонотерапия не помогают, нужно искать сопутствующую патологию (нефроптоз, дискогенный радикулит, остеохондроз, сужение цистерны конского хвоста, перидурит и др.).
У пациенток всех возрастных групп большого внимания заслуживает состояние кардиальной патологии. Отрицательное влияние эндометриоза на сердечную деятельность, по мнению А. П. Скока и соавт. (1980), развивается в результате гемоциркуляторных нарушений, реализуемых через гипоталамо-гипофизарную систему, активизация которой, особенно в период длительных и мучительных болей, сопровождается усилением выброса кортикоидов и катехоламинов. Интенсивное поглощение миокардом этих веществ из крови может обусловить выраженный отрицательный эффект, вплоть до образования очагов некроза в сердечной мышце [Скок А. П. и др., 1980].
Заслуживает уточнения вопрос об аднексите и других воспалительных процессах внутренних половых органов у больных эндометриозом. Они обусловлены и поддерживаются циклической трансформацией очагов эндометриоза (обычно являются вторичными). Такие воспалительные процессы отличаются упорным течением. Вначале воспаление носит асептический характер, в дальнейшем может наслоиться действие микробного фактора.
Однако и до присоединения инфекционного компонента к воспалительному процессу в зоне эндометриоза асептическая воспалительная реакция индуцирует сенсибилизацию организма к инфекционным агентам в других очагах (пиелонефрит, хронический тонзиллит, гайморит, фронтит, холецистохолангит и др.). Особенно неблагоприятные условия складываются, когда это происходит на фоне ОРВИ или вскоре после нее. С другой стороны, обострение аднексита после охлаждения, гриппа, физического и нервного напряжения почти всегда приводит к рецидиву эндометриоза. Поэтому больным этой группы необходимо противовоспалительное лечение сочетать с комплексной терапией по поводу эндометриоза. Если же обострение воспалительного процесса половых органов носит гнойный характер и/или произойдет нагноение эндометриоидной цистаденомы яичника, то необходимо своевременно применить хирургическое лечение.
Когда возникает необходимость в проведении антибактериального лечения по поводу воспалительного процесса половых органов у больных эндометриозом, то необходимо учитывать полимикробный характер возбудителей, значительная роль среди которых принадлежит неспорообразующим анаэробам. Наиболее частыми возбудителями являются бактероиды, фузобактерии, пептококки и пептострептококки. Высокоэффективными в отношении многих неспорообразующих анаэробов являются препараты группы метронидазола (флагил, метроджил, трихопол) и тинидазола (триканикс, фасижин). Практически удобно назначать ректальные свечи с метронидазолом или трихополом по 0,5—1 г 2 раза в день в течение 7—10 дней. Одновременно внутрь можно назначить бисептол или другие препараты. При гнойном воспалении, особенно когда приходится оперировать, предпочтительнее с самого начала операции, если это не было сделано раньше, начинать капельное внутривенное введение препаратов метронидазола или тинидазола.
Хронический гепатит, обострение хронического холецистохолангита и панкреатита, гастродуоденита, энтероколита и других заболеваний органов желудочно-кишечного тракта могут вызывать активизацию эндометриоза. Таким больным прежде всего необходимо лечить гепатит, холецистит, панкреатит, что будет способствовать нормализации метаболизма собственных половых гормонов и в определенной степени благоприятно скажется на эндокринном патогенетическом факторе эндометриоза. Что же касается противорецидивного лечения по поводу эндометриоза, то оно должно проводиться без гормональных препаратов с использованием иммуномодуляторов, ГБО, унитиола с аскорбиновой кислотой, УФО аутокрови, токоферола и других компонентов комплексной терапии. Снижение эстрогенной стимуляции, если в этом будет необходимость, может быть достигнуто рефлексотерапией.
Вопрос о начале гормональной терапии, включая выбор препаратов, их дозировку, продолжительность лечения, назначение средств, поддерживающих функцию печени, решается совместно с терапевтами.